Paper of the Month

Bref et concis, le « Paper of the Month » informe sur les nouvelles connaissances scientifiques pertinentes liées à la culture de la sécurité et à la sécurité des patients. Résumés et conclusions proviennent de la plume du professeur David Schwappach, directeur scientifique auprès de Sécurité des patients Suisse et professeur en sécurité des patients à l’Institut de médecine sociale et préventive de l’Université de Berne (ISPM).

Paper of the Month Nr. 76 – Climat de sécurité, informatique et risques liés au processus diagnostic en cabinet médical

Sur le lien entre l’apparition de pro-blèmes concrets lors du processus diagnostic, le climat de sécurité et l’état de la mise en oeuvre des technologies d’information dans des cabinets ambulatoires.


Paper of the Month Nr. 75 – Vérification automatique des interactions médicamenteuses

Les systèmes de prescription informatisés ont pour avantage de permettre une vérification automatique des éventuelles interactions médicamenteuses. L'impact réel de la fréquence des alertes sur le comportement des médecins prescripteurs est cependant mal connu. L'étude analyse sur une période de quatre mois le schéma de prescription de 560 médecins dans un hôpital sud-coréen. L'essentiel par David Schwappach, Directeur scientifique chez Sécurité des patients Suisse.


Paper of the Month Nr. 74 – Bref feed-back systématique entre médecins aux urgences

Assurer la sécurité des traitements dispensés aux patients admis en urgence représente un défi de taille. Freund et al. ont mené une étude visant à établir si la mise en place aux urgences d’un feed-back systématique entre médecins pouvait réduire la fréquence des erreurs.


Paper of the Month Nr. 73 – Bâle Incidents et presqu’accidents sous-déclarés et sous-estimés en chirurgie pédiatrique ?

La sous-déclaration (« underreporting ») est un problème bien connu des systèmes de déclaration volontaire des incidents tels que le CIRS. De nombreux événements ne sont en effet pas signalés. Hamilton et al. ont étudié cette question dans un hôpital pédiatrique aux Etats-Unis.


Paper of the Month Nr. 72 – Analyse d’incidents graves : des mesures durables et efficaces ?

L'analyse des incidents graves permet de tirer des enseignements importants pour améliorer la sécurité des patients. Dans ce cadre, il est possible d’identifier les causes de défaillances et de définir des mesures de prévention durables et efficaces. Hibbert et ses collègues ont étudié la nature des mesures recommandées à l’issue de RCA.


Paper of the Month Nr. 71 – Rapports de sortie électroniques : quel effet sur la mortalité et les réhospitalisations ?

Dans le cadre d'une étude randomisée réalisée au Canada, Santana et al. ont examiné si les rapports de sortie électroniques permettaient de réduire la mortalité et les réhospitalisations.


Paper of the Month Nr. 70 – Interruption réussie de la prise de médicaments inappropriés en EMS

Dans le cadre d’une étude randomisée en grappes menée aux Pays-Bas, Wouters et ses collègues ont réalisé une intervention unique multidisciplinaire en quatre étapes (« 3MR ») afin d'examiner s'il était possible de stopper la prise de médicaments inappropriés sans répercussions négatives sur la santé des résidents.


Paper of the Month Nr. 69 – Enquêtes sur le climat de sécurité : autre méthode d’analyse – autre résultat ?!

Giai et. al ont cherché à savoir si l’utilisation de méthodes différentes pour l'agrégation des données sur le climat de sécurité conduisait à des résultats divergents.


Paper of the Month Nr. 68 – Mot-clé : organisation ! Effets d’un plateau au design novateur pour les seringues en anesthésie

Grigg et al. ont examiné les effets d’une mesure systémique sur le risque d’erreurs en anesthésie pédiatrique.


Paper of the Month Nr. 67 – Pourquoi un tel délai ? Analyse vidéo du temps de réaction aux alarmes de surveillance physiologique

Bonafide et al. ont choisi la méthode de l’analyse vidéo pour examiner le temps de réaction aux alarmes de surveillance ainsi que les facteurs contextuels.


Paper of the Month Nr. 66 – Les familles comme partenaires dans la détection des erreurs et des incidents

Dans leur étude, Khan et al. ont développé et testé une méthode permettant de faire participer les proches d’enfants hospitalisés à la saisie des erreurs et des événements indésirables (EI).


Paper of the Month Nr. 65 – Fréquence des mesures de contention : lien avec le skill mix du personnel soignant 65 Staggs

Le choix de renoncer à des mesures de contention peut nécessiter une présence accrue de personnel pour la prise en charge du patient. Cela étant, Staggs et al. ont émis l’hypothèse d’un lien entre la fréquence des mesures de contention et la disponibilité de personnel soignant qualifié.


Paper of the Month Nr. 64 – Visites aux urgences suite à des événements indésirables médicamenteux

Shehab et al. ont cherché à savoir à quelle fréquence les patients se rendaient aux urgences suite à des EIM, quels étaient les médicaments concernés au premier chef et dans combien de cas les patients devaient être hospitalisés.


Paper of the Month Nr. 63 – Transferts non planifiés en soins intensifs : surveillance incertaine en cause

Dans leur étude rétrospective menée à la clinique universitaire d’Amsterdam, van Galen et al. ont analysé de façon systématique les causes de 49 admissions non planifiées en USI de patients hospitalisés dans un service de soins généraux.


Paper of the Month Nr. 62 – Fréquence et nature des incidents peropératoires en chirurgie vasculaire

Lear et al. présentent l’étude LEAP (Landscape of Error in Aortic Procedures) consacrée au recueil des incidents et des erreurs se produisant durant des opérations de l’aorte par chirurgie ouverte ou par chirurgie endovasculaire (EVAR).


Paper of the Month Nr. 61 – La RMM reloaded : instauration à l’échelle de l’hôpital d’une revue morbidité-mortalité structurée

Kwok et al. ont introduit l’OM3 dans un hôpital universitaire canadien.


Paper of the Month Nr. 60 – Incidents survenant à l’hôpital : quelle est la meilleure méthode pour apprendre des patients ?

O’Hara et al. ont cherché à savoir quel mécanisme était le mieux adapté pour relever de façon aussi complète que possible les rapports de patients sur des événements liés à la sécurité (ci-après RPS).


Paper of the Month Nr. 59 – La « chambre de l’horreur » – exercice d’identification des risques pour la sécurité des patients

Farnan et al. décrivent dans leur étude un exercice de simulation pour les étudiants en médecine et les médecins-assistants.


Paper of the Month Nr. 58 – Divergences entre médicaments prescrits et médicaments utilisés par les patients dans le domaine ambulatoire

Tiihonen et al. ont examiné les incohérences entre les médicaments utilisés et les médicaments prescrits et documentés dans un échantillon représentatif de personnes âgées de plus de 75 ans bénéficiant de soins ambulatoires de longue durée en Finlande.