Quick-Alerts

Les Quick-Alerts ou alertes rapides sont des recommandations concises et des mises en garde faisant référence à des problèmes critiques isolés, pertinents et bien définis, touchant la sécurité des patients. Ces problématiques suprarégionales sont identifiées au sein de la base de données CIRRNET®. Les recommandations sont élaborées en collaboration avec différents experts et sont mises à la disposition des professionnels de santé intéressés.

Quick-Alert Nr. 45 – Les dangers des abréviations médicales

Les abréviations sont souvent incompréhensibles, voire ambiguës. Une évaluation des annonces sur le réseau des hôpitaux dotés de systèmes de déclaration et d’apprentissage des erreurs, CIRS, géré par Sécurité des patients Suisse le démontre. Les professionnels de la santé commettent des erreurs par inadvertance en raison d’abréviations qui peuvent avoir plusieurs interprétations. Ainsi par exemple DH qui peut signifier dysplasie de la hanche comme dermatite herpétiforme. Il en va de même pour les unités de mesure comme UI, mg, mmol, ML, ml qui font régulièrement l’objet d’interprétations...


Quick-Alert Nr. 44 – Le bon lait pour chaque enfant

Le lait maternel contient diverses bactéries qui contribuent à la maturation vitale du système immunitaire du nouveau-né. Mais il peut aussi renfermer des médicaments, des bactéries/ virus pathogènes, de l’alcool, de la nicotine ou d’autres substances actives. C’est pourquoi l’administration de lait maternel au mauvais enfant recèle un risque pour la sécurité et peut en outre être très perturbant pour la mère.


Quick-Alert Nr. 43 – Confusion entre l’oxygène et l’air comprimé pour le raccordement des débitmètres

Oxygène, protoxyde d‘azote, air comprimé et pression négative sont incontournables dans le traitement médical de patients dans un hôpital. La confusion qui survient de façon récurrente entre les gaz médicaux est le plus souvent due aux tuyaux de prélèvement côté patient.


Quick-Alert Nr. 42 – Risques et effets secondaires du Point of Care Testing (POCT) en milieu hospitalier

Les appareils Point of Care Testing sont devenus incontournables dans le quotidien clinique des établissements de santé. Ils permettent d’effectuer des analyses de laboratoire à proximité immédiate du patient et sont fréquemment utilisés dans les services d’urgence, les unités de soins intensifs, les services d’hospitalisation, les cabinets médicaux ou au domicile des patients.


Quick-Alert Nr. 41 – Anticoagulants oraux directs – Eviter la double administration non intentionnelle

L’introduction de l’anticoagulation orale directe a également modifié de façon notable la gestion de l’anticoagulation périopératoire. Le risque majeur d’une anticoagulation médicamenteuse est l’hémorragie.


Quick-Alert Nr. 40 – Quelle solution vectrice utiliser : Aqua ad iniectabilia, Glucose 5 %, Ringer Acetate, Ringer Lactate ou, par mesure de sécurité, NaCl 0,9 % ?

Comme le montrent les cas signalés dans CIRRNET, ci-dessus, il arrive que la solution utilisée pour préparer des médicaments à administrer par voie parentérale – NaCl 0,9 %, Glucose 5 %, Aqua ad iniectabilia, solutés de Ringer Lactate ou de Ringer Acetate – ne soit pas la bonne.


Quick-Alert Nr. 39 – Utilisation de cathéters de dialyse à d’autres finalités que la dialyse

Pour les dialyses nécessitant une circulation extracorporelle, on utilise comme voies d’accès temporaires des cathéters percutanés de gros diamètre. Simples à poser, ils sont indispensables pour les dialyses aiguës.


Quick-Alert Nr. 38 – Drainages thoraciques

La mise en place d’un drainage thoracique est une intervention mini-invasive et sert à évacuer de l’air ou des liquides de l’espace pleural. Un drainage thoracique en place peut être à l’origine de redoutables complications si on ne le manipule pas correctement.


Quick-Alert Nr. 37 – Fixation de canules oropharyngées (Guedel), nasopharyngées (Wendel) et endotrachéales

Dans les cas d’urgence vitale en médecine, on utilise fréquemment des moyens auxiliaires mécaniques pour maintenir les voies respiratoires libres ou pour assurer leur ouverture.


Quick-Alert Nr. 36 – Les applications de chaleur et leurs risques en néonatologie et en pédiatrie

La littérature scientifique ne fait que rarement état de brûlures dues à l’application médicale/thérapeutique de sources externes de chaleur chez les nouveau-nés et les enfants. Pourtant, les cas CIRRNET originaux cités ci-dessus montrent que l’application de chaleur peut provoquer des brûlures et que le risque est particulièrement important pour les enfants.


Quick-Alert Nr. 35 – Surdosage en méthadone

La problématique des quatre cas rapportés plus haut est celle d’une erreur de dosage de la méthadone. Dans ce groupe de médicaments ( opioïdes ), un surdosage peut mettre la vie du patient en péril.


Quick-Alert Nr. 34 – Brûlures et échaudures par l’application de chaleur

Le recours à des bouillottes, coussins de noyaux de cerises, coussins et couvertures chauffants, aux infrarouges, à des enveloppements et cataplasmes chauds, des douches chaudes / très chaudes semble être normal dans la vie quotidienne. Pourtant (ou justement à cause de cela), l’application de sources externes de chaleur comporte des risques.


Quick-Alert Nr. 33 – La bonne communication téléphonique de directives et de constats d’examen

Il est incontesté aujourd’hui dans les milieux professionnels que les erreurs survenant dans le cadre des soins médicaux sont souvent dues à des déficiences de la communication.


Quick-Alert Nr. 32 – «Risque accru d’incendie au bloc opératoire»

Un feu ou une déflagration en salle d’opération peut avoir des conséquences catastrophiques pour le patient et pour le personnel présent.


Quick-Alert Nr. 31 – MediDistributeur 171 et WeekBox de Wiegand SA: sécurité insuffi sante des médications pour le traitement extra-hospitalier

Les personnes atteintes de maladies chroniques doivent souvent prendre plusieurs médicaments, délivrés sous blister (compartiment de blister) pour une identification sûre. Cela présuppose toutefois que les compartiments du pilulier soient assez grands et bien fermés.


Quick-Alert Nr. 27 – Risque d'embolie gazeuse après retrait d'une voie veineuse centrale (VVC)

Quick-Alert Nr. 30 – Risque de chute des patients suite au déclenchement accidentel d'un mécanisme d'inclinaison du chariot de transport pour systèmes de tables d'opération 1150

Les équipements médico-techniques sont soumis à des exigences de sécurité particulières et doivent présenter des caractéristiques de performance spécifiques.


Quick-Alert Nr. 29 – Extravasations passées inaperçues sous des accès veineux invisibles!

La survenue d'une extravasation est un incident qui doit être pris au sérieux et dont l'évitement exige un haut degré d'attention à chaque administration d'un médicament par voie intraveineuse.


Quick-Alert Nr. 28 – Intoxication au méthotrexate

Si les instructions posologiques pour ce traitement hebdomadaire ne sont pas respectées, on observe régulièrement des intoxications qui peuvent même déboucher sur le décès du patient dans les cas graves. L'erreur conduisant le plus souvent à un surdosage par voie orale (> 25 mg par semaine) consiste à prendre la dose de méthotrexate chaque jour au lieu de chaque semaine.


Quick-Alert Nr. 26 – Sécurité trompeuse des pompes de nutrition

Chez des patients hautement vulnérables, l'administration simultanée d'une nutrition entérale et d'insuline peut entraîner des conséquences mettant la vie en péril.