Apprentissage interactif grâce à la chambre des erreurs

La prise de conscience des risques pour les patients peut s’entraîner de manière ludique grâce à une «chambre des erreurs». Dans cette salle de formation, sont dissimulés des erreurs et des risques pour la sécurité des patients. Les spécialistes, individuellement ou en équipe, tentent de découvrir et de documenter toutes les erreurs et les risques.

 

Formation par simulation - expérience pratique et tangible

La chambre des erreurs est une salle de formation à la sécurité des patients. Dans une ou plusieurs zones spécifiquement aménagées (par exemple, la chambre du patient, le laboratoire, la salle à manger) sont dissimulés des erreurs et des risques. Les membres du personnel sont appelés à les découvrir. La méthode d'entraînement sensibilise, exerce l'attention de manière ludique et favorise la résolution commune des problèmes. Contrairement à la formation théorique, elle permet de vivre concrètement des situations dans lesquelles des risques se manifestent dans la pratique clinique quotidienne.

Une telle salle de formation peut être aménagée facilement et avec peu de moyens techniques. Dès lors, ce type d'apprentissage interactif convient aux grandes et aux petites institutions. Grâce aux guides d’utilisation de la Fondation, cette formation par simulation peut être mise en œuvre de manière autonome dans les hôpitaux, les cabinets de médecins de famille et de pédiatrie ainsi que dans les maisons de retraite et les EMS.


Le chambre des erreurs dans hôpitaux

Dans le cadre d'un projet de recherche, la Fondation a élaboré en 2019 un guide d’utilisation d'une chambre des erreurs dans les hôpitaux. Le guide comporte six scénarios thématiques : médecine interne, gériatrie, orthopédie, chirurgie cardiaque, pédiatrie et salle des médicaments. 13 hôpitaux en ont évalué la mise en œuvre. En octobre 2021, le guide d’utilisation a été mis à jour et complété par un guide de débriefing.

Résultats de l'évaluation

13 hôpitaux ont fourni leurs formulaires d'évaluation anonymisés pour la collecte et l'évaluation des données. En outre, la Fondation a mené des observations dans 9 hôpitaux. Les résultats montrent qu'une chambre des erreurs est une méthode bien acceptée pour former le personnel à la conscience situationnelle des dangers. Participantes et participants ont jugé la salle des erreurs comme méritant d’être recommandée (98 %), pertinente (96 %) et instructive (95 %). 95 % ont déclaré avoir bénéficié de l'échange au sein du groupe. Le Journal of Patient Safety a publié les résultats de l'étude.


Chambre des erreurs dans les maisons de retraite et les EMS

En 2021, la Fondation a élaboré un guide d’utilisation pour d'une chambre des erreurs dans les maisons de retraite et les EMS. Le guide comporte deux scénarios de simulation dans une chambre de résident et dans la salle à manger.

Résultats de l'évaluation

Les nouveaux scénarios ont été élaborés en collaboration avec des experts et mis en œuvre dans six établissements pilotes. Après la simulation, un débriefing avec résolution des erreurs s’est tenu avec un modérateur. L'évaluation a donné des résultats comparables à ceux de l'hôpital. La majorité des 332 participantes et participants a trouvé la visite de la chambre des erreurs plutôt, voire très, instructive (95%) et recommanderait la participation à d'autres (99%). Les chefs de projet des six établissements pilotes ont également jugé la formation positive et la recommanderaient.


Chambre des erreurs dans les cabinets de médecins de famille et de pédiatrie

En 2021, a été élaboré le guide d’utilisation pour une chambre des erreurs dans les cabinets de médecins de famille et de pédiatrie. Le guide comporte un total de six cas de patients (trois cas pédiatriques et trois cas de médecins de famille) ainsi que des erreurs et des risques pouvant être aménagés sans historique de cas.

Phase pilote des scénarios et évaluation

Les nouveaux scénarios ont été élaborés avec des experts et soumis à un test pratique dans le cadre d’une phase pilote à laquelle cinq cabinets et un centre médical de formation interdisciplinaire ont participé. Le pilote pour les cabinets a montré que le concept de chambre des erreurs peut être appliqué aussi bien dans le cadre d'un cabinet ambulatoire que dans celui d'un hôpital. Les professionnels qui ont suivi le programme de la chambre des erreurs ainsi que les responsables de sa mise en œuvre jugent très positive la formation par simulation dans la chambre des erreurs. Toutes et tous les participants ont jugé les erreurs et risques cachés pertinents et recommanderaient la chambre.


«La chambre des horreurs a sensibilisé notre équipe à la sécurité des patients. Depuis que nous avons commencé à rechercher ensemble les erreurs et les risques dans notre cabinet, les déclarations CRIS sont à nouveau en hausse.»
Médecin de famille dans un cabinet de groupe

Guides d’utilisation à télécharger

Les guides d’utilisation peuvent être téléchargés sous forme de fichiers PDF. Le modèle Word peut être obtenu sur demande.


Télécharger le modèle d'affiche

Le modèle d'affiche peut être téléchargé en format PDF. Il est également disponible en format JPEG et en format Word. Sur votre demande, une version individualisée peut être obtenue auprès de nous : infonoSpam@patientensicherheit.noSpamch.


Contributions médiatiques (en allemand)

  • «Schweiz Aktuell» berichtet aus der Hirslanden Klinik Beau-Site in Bern, die zu Schulungszwecken einen «Room of Horrors» eingerichtet hat. Zur Sendung vom 21.9.2020
  • Was geschieht im «Room of Horrors»? Das Gesundheitsmagazin «Puls» von Fernsehen SRF1 hat Andrea Käppeli, Pflegeexpertin am Spital Muri AG, beim interaktiven Training über die Schulter geschaut. (Sendeminute 00:50–06:56) Zur Sendung vom 2. September 2019


Financement

Les outils ont été développés et ont fait l’objet d’une phase pilote dans le cadre de deux projets en 2019 et 2021. L’Office fédéral de la santé publique OFSP a soutenu financièrement les deux projets.

Dr Katrin Gehring
Responsable secteurs des soins ainsi que de l’administration

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