Apprentissage interactif grâce à la chambre des erreurs

La prise de conscience des risques pour les patients peut s’entraîner de manière ludique : dans une chambre des erreurs. Cette chambre est une salle de formation dans laquelle sont dissimulés des erreurs et des risques pour la sécurité des patients. Les spécialistes, individuellement ou en équipe, essaient de découvrir et de documenter toutes les erreurs et les risques inhérents dans un certain intervalle de temps.

Le concept de chambre des erreurs est bien établi dans les pays anglo-saxons. Divers hôpitaux en Grande-Bretagne, au Canada et aux États-Unis y recourent notamment pour les étudiants en soins infirmiers et en médecine ou lorsque de nouveaux médecins assistants débutent leur activité (voir exemple). En Suisse aussi de premières expériences positives ont été faites avec ce concept. Il s’avère que la chambre des erreurs favorise de manière ludique la conscience situationnelle des risques concrets et renforce la culture de la sécurité dans les établissements de santé. La chambre des erreurs étant facile à aménager, cette forme d’apprentissage interactif se prête également à une utilisation par les plus petits hôpitaux.
 

Le chambre des erreurs dans hôpitaux

Dans le cadre d’un projet de recherche, la Fondation Sécurité des patients Suisse a élaboré à cet égard un guide d’utilisation relatif à six scénarios.

Pilotage des scénarios

Durant la semaine d’action de la sécurité des patients 2019, des équipes interprofessionnelles ou des collaborateurs seuls pénétraient dans la salle d’apprentissage et cherchaient, durant 15 à 20 minutes, des erreurs et des risques pour le patient fictif. Il s'agissait par exemple d’une chaise percée qui n’a pas été verrouillée ou d’une transfusion sanguine non identifiée. Les risques décelés étaient consignés sur une fiche de relevé des erreurs. Les participants reçurent ensuite la liste des erreurs et des risques dissimulés.

Évaluation
Début octobre 2019, dix-sept hôpitaux mettaient les fiches de relevé anonymisées à disposition de la Fondation Sécurité des patients Suisse à des fins de collecte de données et d’évaluation. La fondation réalisait en outre des observations dans 9 hôpitaux dans le but de saisir comment se déroulaient les interactions au sein des équipes qui recherchaient ensemble les erreurs et les risques dans la chambre des erreurs. Les résultats montrent qu'une chambre des horreurs est une méthode bien acceptée pour former les employés à la connaissance des dangers en situation. Les participants ont estimé que la Salle des horreurs était recommandable (98%), pertinente (96%) et instructive (95%). 95% ont déclaré avoir bénéficié de l'échange dans le groupe. En moyenne, 4,7 des dix erreurs installées ont été trouvées. Les résultats de l'étude sont publiés dans le Journal of Patient Safety.

Chambre des horreurs dans les EMS et dans les cabinets médicaux

Avec le projet de suivi «chambre des horreurs II», le concept sera rendu accessible à d'autres secteurs de soins. De nouveaux scénarios sont en cours d'élaboration pour les EMS, ainsi que pour les cabinets de pédiatres et de médecins généralistes.

Guide de débriefing

Le manuel existant sera également complété par une ligne directrice qui conduira à un débriefing commun à la suite du processus de dépannage. Le débriefing a deux tâches. Il soutient la sensibilisation aux erreurs mises en œuvre dans la chambre des horreurs et structure les discussions sur les conséquences possibles pour le patient ou sur des situations similaires qui peuvent se produire dans la vie professionnelle quotidienne.

Déroulement de projet

Les scénarios et le guide de débriefing seront élaborés en collaboration avec des experts externes et seront appliqués dans différentes institutions pilotes. Le pilotage aura lieu dans les mois de mai à juillet 2021. Les nouveaux scénarios et le manuel actualisé sont attendus à l'automne 2021.

Financement

L’Office fédéral de la santé publique OFSP soutient financièrement le deux projets.


Télécharger le manuel

Le manuel contient des fiches de travail avec six scénarios thématiques pour la mise en place d'une salle des horreurs dans l'hôpital : médecine interne, gériatrie, orthopédie, chirurgie cardiaque, pédiatrie et salle du jugement des médicaments.

Télécharger le modèle d'affiche

Le modèle d'affiche peut être téléchargé en format PDF. Il est également disponible en format JPEG et en format Word. Sur votre demande, une version individualisée peut être obtenue auprès de nous : infonoSpam@patientensicherheit.noSpamch.


Andrea Niederhauser Lic. ès lettres, MPH
Collaboratrice scientifique

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