Apprentissage interactif grâce à la chambre des erreurs

Une chambre des erreurs sert à entraîner de manière ludique le personnel de santé aux risques pour la sécurité des patient·e·s. On y dissimule des erreurs et des risques, et les participant·e·s tentent de les trouver, individuellement ou en équipes.

Une simulation concrète et orientée sur la pratique

Une chambre des erreurs est un espace de formation visant à améliorer la sécurité des patient·e·s. Des erreurs et des risques sont dissimulés dans une ou plusieurs salles spécialement préparées à cet effet (une chambre de patient·e·s, un laboratoire, une salle à manger, un coin-conseil). Les collaborateur·trice·s tentent ensuite de les découvrir. Cette méthode de formation sensibilise, exerce de l’attention de manière ludique et favorise la résolution commune de problèmes. Contrairement aux formations théoriques, cette méthode permet une confrontation directe avec des dangers concrets dans le quotidien clinique.

Une salle de formation de ce type s’aménage facilement et avec peu de moyens techniques dans les petits comme dans les grands établissements. Les guides d’utilisation de Sécurité des patients Suisse contiennent des instructions détaillées, divers scénarios ainsi que des cas de patient·e·s. Le personnel de différents établissements peut ainsi organiser la formation de manière autonome.

Des guides ont été rédigés pour les secteurs suivants :

  • les hôpitaux
  • les pharmacies d’officine
  • les maisons de retraite et EMS
  • les cabinets de médecins de famille et de pédiatres

Ces guides ont été élaborés avec l’aide financière de l’Office fédéral de la santé publique et de la Commission fédérale pour la qualité.
 


Vous vous intéressez à la chambre des erreurs ?

Vous souhaiteriez en aménager une dans votre établissement ?

Notre nouveau dépliant vous en donnera une première vue d’ensemble sur le sujet.

Partagez vos expériences

Sécurité des patients Suisse serait ravie que vous partagiez vos expériences pratiques de la chambre des erreurs, pour qu’elle puisse continuer à développer ce projet et son offre. La Fondation récolte ces comptes rendus pour intégrer vos bonnes idées à la pratique.


Hôpitaux

Le guide destiné aux hôpitaux contient des instructions détaillées, ainsi que des scénarios concrets et des cas de patient·e·s destiné à la médecine interne, la gériatrie, l’orthopédie, la chirurgie cardiaque et la pédiatrie. Un scénario supplémentaire couvre également la salle de préparation des médicaments.

Le guide destiné aux hôpitaux a été élaboré et testé en 2019, dans le cadre d’un projet de recherche. Les résultats de la phase pilote ont été publiés en 2021 dans la revue scientifique Journal of Patient Safety. Le guide a été mis à jour et complété par un guide de débriefing en octobre 2021.

Pharmacies d'officines

Le guide destiné aux pharmacies d’officine contient trois scénarios et des cas fictifs : à la caisse, la famille Costantino souhaite acheter un produit sans ordonnance, M. Blancheux reçoit une prestation dans le coin-conseil, et on prépare l’ordonnance de Mme Maurer dans le laboratoire. Le guide décrit également comment mettre en œuvre une formation pour sa propre équipe.

Le concept de formation a été adapté en 2022, en collaboration avec divers·e·s expert·e·s et DR. BÄHLER DROPA AG en tant que partenaire issu de la pratique.

Les pharmaciens titulaires d'un FPH officine peuvent probablement acquérir des points FPH pour la formation continue (l'accréditation est demandée). Après l'entraînement dans son propre établissement, une brève évaluation des compétences doit être remise à Sécurité des patients Suisse. Plus d'informations à venir.

Pour les pharmaciens en formation postgrade pour le FPH officine, l'organisation de l'entraînement (dans le rôle de la personne responsable) peut être soumise comme travail pratique. Le contrôle du travail pratique incombe au·à la formateur·trice.


Maisons de retraite et EMS

Le guide destiné aux maisons de retraite et EMS (projet 2021) contient deux scénarios. Le cas fictif de Mme Dupont se déroule dans la salle à manger, au petit-déjeuner, où elle signale un problème aigu. Dans une chambre de résident·e, Mme D’Angelo se remet d’un séjour hospitalier. Outre les modèles des deux scénarios, le guide contient des instructions destinées à la mise en œuvre d’une chambre des erreurs dans son propre établissement.


Cabinets de médecins de famille et de pédiatrie

Ce guide élaboré en 2021 décrit de manière détaillée comment une chambre des erreurs peut être aménagée dans les cabinets de médecins de famille et de pédiatres. Il contient un scénario destiné aux cabinets de médecins de famille, avec trois cas de patient·e·s fictifs : les traitements de Mme Favre, M. Kianicka et Mme Rey. Trois autres scénarios se déroulent dans un cabinet de pédiatrie : Sophia, 18 mois, Paul, 3 ans, et Luc (15 ans) et sa sœur Aline (11 ans).


«La chambre des horreurs a sensibilisé notre équipe à la sécurité des patients. Depuis que nous avons commencé à rechercher ensemble les erreurs et les risques dans notre cabinet, les déclarations CRIS sont à nouveau en hausse.»
Médecin de famille dans un cabinet de groupe



Contributions médiatiques (en allemand)

  • «Schweiz Aktuell» berichtet aus der Hirslanden Klinik Beau-Site in Bern, die zu Schulungszwecken einen «Room of Horrors» eingerichtet hat. Zur Sendung vom 21.9.2020
  • Was geschieht im «Room of Horrors»? Das Gesundheitsmagazin «Puls» von Fernsehen SRF1 hat Andrea Käppeli, Pflegeexpertin am Spital Muri AG, beim interaktiven Training über die Schulter geschaut. (Sendeminute 00:50–06:56) Zur Sendung vom 2. September 2019

Dr Lea Brühwiler
Responsable de projet
+41 43 244 14 90
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