Patientensicherheit Schweiz

CIRRNET®

Le Critical Incident Reporting & Reacting NETwork est le réseau des systèmes locaux de déclaration des erreurs mis sur pied par la fondation Sécurité des patients Suisse.

CIRRNET  permet aux organisations de santé affiliées de transmettre les déclarations des erreurs de leurs systèmes locaux CIRS de façon anonyme vers une banque de données dont l’accès est strictement réservé aux participants.

Au sein de CIRRNET, les déclarations des erreurs issues des systèmes locaux sont mises en commun au niveau suprarégional; elles sont rendues accessibles aux institutions de santé affiliées et traitées en collaboration avec des experts. CIRRNET se distingue de la plupart des réseaux CIRS par le fait que les déclarations des erreurs locales débouchent sur l’identification des problématiques pertinentes au niveau suprarégional, et sur l’élaboration, par des experts, de recommandations et d’améliorations qui sont ensuite diffusées par la fondation Sécurité des patients Suisse.

Avantages des systèmes de déclaration des erreurs

  • Apprendre des autres et prévenir les erreurs: consultation sans restriction de toutes les déclarations des erreurs, utilisation directe à des fins d’enseignement en interne.
  • Quick-Alerts : échange de savoirs avec des spécialistes sur des problématiques de dimension suprarégionale, élaboration commune et publication de recommandations.
  • Utilité stratégique: manifestation de l’engagement de l’institution en faveur de la sécurité des patients et de la gestion des risques cliniques, tant à l’interne que externe.
  • Culture de la sécurité: les systèmes de déclaration des erreurs font partie intégrante de la culture de la sécurité, que la participation à ce réseau a pour effet de promouvoir.

Recommandations F+I pour l’exploitation d’un système de déclaration et d’apprentissage des erreurs (CIRS)

  1. La direction de chaque établissement de santé définit clairement ce qu’il faut annoncer via le système de déclaration et d’aprentissage local. Tous les collaborateurs et toutes les collaboratrices sont au courant de cette définition. Il ne convient pas d’annoncer les cas lourds de conséquences/aux dommages potentiels consécutifs via les systèmes de déclaration et d’apprentissage des erreurs. Les techniques de déclaration et d’analyse sont enseignées et pratiquées.
  2. Chaque CIRS devrait permettre une déclaration anonyme, ce qui signifie concrètement que l’identité de l’expéditeur de la déclaration (et celle du patient) ne sera pas transmise à des tiers. Toutefois, l’équipe responsable du système de déclaration peut connaître l’identité de l’expéditeur de la déclaration (tout au moins initialement).
  3. Il ne doit pas exister de références croisées entre les systèmes de déclaration et d’apprentissage et les documents/dossiers des patients ou d’autres documents médicaux.
  4. Tous les événements indésirables et les personnes signalés par l’intermédiaire d’un système de déclaration et d’apprentissage sont systématiquement rendus anonymes et non identifiables. Aucune donnée relative à une personne est demandée ou enregistrée dans le cadre d’un rapport CIRS. Si besoin est, les rapports rendent ces données encore plus anonymes et non identifiables avant de les traiter, transférer ou publier.
  5. Les cas lourds de conséquences et/ou aux dommages potentiels consécutifs sont effacés dans le système CIRS; ils feront éventuellement l’objet d’une déclaration et d’une documentation dans un système séparé prévu à cet effet.
  6. Les collaborateurs et les collaboratrices ne doivent pas subir des inconvénients suite à leurs déclarations. En particulier il n’est pas admissible de les tenir pour responsables des erreurs de système.
  7. Un établissement de santé tenu, en vertu d’une décision judiciaire, de se plier à l’obligation de produire des pièces devrait, après une pesée d'intérêt minutieuse, exiger une mise sous scellés.

Raccomandazioni per la gestione di un sistema di segnalazione e apprendimento (CIRS)

Site web du CIRRNET

  • Site Web du CIRRNET
  • La page et les informations générales sur le réseau sont accessibles à toute personne intéressée.
  • La banque de données CIRRNET, qui renferme toutes les déclarations des erreurs, est en revanche protégée par un mot de passe. Elle n’est ouverte qu’aux établissements de santé membres du réseau qui ont signé la convention et accepté le règlement.
  • L’anonymat des institutions comme des personnes est strictement garanti.

Activités du CIRRNET

Rencontre du réseau CIRRNET

Le rencontre du réseau au début d'année 2019 à Chur se concentrera sur les recommandations de la Fondation suisse pour la sécurité des patients concernant l'exploitation d'un système de signalement et d'apprentissage et les questions juridiques qui en découlent pour la pratique. En collaboration avec des experts, les questions en suspens qui se sont posées après la conférence CIRRNET du 18 septembre 2018 seront discutées et clarifiées.
Tous les employés des institutions CIRRNET peuvent participer gratuitement.

 

Site internet CIRRNET
 

Journée CIRRNET 2018

Chaque année, la fondation Sécurité des patients Suisse organise une journée CIRRNET. Le 18 septembre 2018, l'accent a été mis sur les systèmes de notification des erreurs et leur cadre juridique en Suisse. Vers le rapport de la conférence


Mois de déclaration CIRRNET

En collaboration avec les participants au réseau CIRRNET, Sécurité des patients Suisse organisera le troisième mois de déclaration en novembre 2018. Ce mois de déclaration se focalise sur les erreurs de calcul lors de la prescription et de l’administration de médicaments. Entre le 1er et le 30 novembre 2018, les hôpitaux du réseau sont appelés à porter une attention particulière à ces erreurs de calcul, de les déclarer dans leur système CIRS local et de les transférer ensuite à la banque de données CIRRNET. En collaboration avec les spécialistes de différents hôpitaux, l’équipe de gestion CIRRNET va analyser toutes les déclarations reçues. Les résultats de l’analyse seront présentés à la journée CIRRNET 2019. L’édition 2018 du mois de déclaration a pour objectif de sensibiliser les responsables du domaine de la santé à la problématique des erreurs de calculs et de développer des propositions de solutions visant à protéger les patientes et les patients.

Des informations complémentaires sont à disposition des hôpitaux connectés à CIRRNET sur le site internet CIRRNET

Distinction honorifique

Lors du Congrès européen des directeurs d'hôpitaux 2010, le réseau CIRRNET s'est vu décerner le premier prix de l'affiche pour son innovation, ses avantages pratiques et les résultats concrets de son travail.

Quick-Alerts®

Les Quick-Alerts® ou alertes rapides sont des recommandations concises et des mises en garde faisant référence à des problèmes critiques isolés, pertinents et bien définis, touchant la sécurité des patients. Ces problématiques suprarégionales sont identifiées au sein de la base de données CIRRNET®. Les recommandations sont élaborées en collaboration avec différents experts et sont mises à la disposition des professionnels de santé intéressés.

Dr. Olga Frank

Responsable projets
T +41 43 244 14 84, Mail

Carmen Kerker-Specker, MScN

Collaboratrice scientifique
T +41 43 244 14 93, Mail