Patientensicherheit Schweiz

CIRRNET

CIRRNET, le Critical Incident Reporting & Reacting NETwork, est le réseau des systèmes locaux de déclaration des erreurs mis sur pied par la fondation Sécurité des patients Suisse.

CIRRNET  permet aux organisations de santé affiliées de transmettre les déclarations des erreurs de leurs systèmes locaux CIRS de façon anonyme vers une banque de données dont l’accès est strictement réservé aux participants.

Au sein de CIRRNET, les déclarations des erreurs issues des systèmes locaux sont mises en commun au niveau suprarégional; elles sont rendues accessibles aux institutions de santé affiliées et traitées en collaboration avec des experts. CIRRNET se distingue de la plupart des réseaux CIRS par le fait que les déclarations des erreurs locales débouchent sur l’identification des problématiques pertinentes au niveau suprarégional, et sur l’élaboration, par des experts, de recommandations et d’améliorations qui sont ensuite diffusées par la fondation Sécurité des patients Suisse.

Avantages des systèmes de déclaration des erreurs

  • Apprendre des autres et prévenir les erreurs: consultation sans restriction de toutes les déclarations des erreurs, utilisation directe à des fins d’enseignement en interne.
  • Quick-Alerts : échange de savoirs avec des spécialistes sur des problématiques de dimension suprarégionale, élaboration commune et publication de recommandations.
  • Utilité stratégique: manifestation de l’engagement de l’institution en faveur de la sécurité des patients et de la gestion des risques cliniques, tant à l’interne que externe.
  • Culture de la sécurité: les systèmes de déclaration des erreurs font partie intégrante de la culture de la sécurité, que la participation à ce réseau a pour effet de promouvoir.

Journée CIRRNET 2018

Chaque année, la fondation Sécurité des patients Suisse organise une journée CIRRNET. Le 18 septembre 2018, l'accent a été mis sur les systèmes de notification des erreurs et leur cadre juridique en Suisse. Vers le rapport de la conférence

Quick-Alerts

Les Quick-Alerts ou alertes rapides sont des recommandations concises et des mises en garde faisant référence à des problèmes critiques isolés, pertinents et bien définis, touchant la sécurité des patients. Ces problématiques suprarégionales sont identifiées au sein de la base de données CIRRNET. Les recommandations sont élaborées en collaboration avec différents experts et sont mises à la disposition des professionnels de santé intéressés.

Recommandations pour l’exploitation d’un système de déclaration et d’apprentissage des erreurs (CIRS)

  1. La direction de chaque établissement de santé définit clairement ce qu’il faut annoncer via le système de déclaration et d’aprentissage local. Tous les collaborateurs et toutes les collaboratrices sont au courant de cette définition. Il ne convient pas d’annoncer les cas lourds de conséquences/aux dommages potentiels consécutifs via les systèmes de déclaration et d’apprentissage des erreurs. Les techniques de déclaration et d’analyse sont enseignées et pratiquées.
  2. Chaque CIRS devrait permettre une déclaration anonyme, ce qui signifie concrètement que l’identité de l’expéditeur de la déclaration (et celle du patient) ne sera pas transmise à des tiers. Toutefois, l’équipe responsable du système de déclaration peut connaître l’identité de l’expéditeur de la déclaration (tout au moins initialement).
  3. Il ne doit pas exister de références croisées entre les systèmes de déclaration et d’apprentissage et les documents/dossiers des patients ou d’autres documents médicaux.
  4. Tous les événements indésirables et les personnes signalés par l’intermédiaire d’un système de déclaration et d’apprentissage sont systématiquement rendus anonymes et non identifiables. Aucune donnée relative à une personne est demandée ou enregistrée dans le cadre d’un rapport CIRS. Si besoin est, les rapports rendent ces données encore plus anonymes et non identifiables avant de les traiter, transférer ou publier.
  5. Les cas lourds de conséquences et/ou aux dommages potentiels consécutifs sont effacés dans le système CIRS; ils feront éventuellement l’objet d’une déclaration et d’une documentation dans un système séparé prévu à cet effet.
  6. Les collaborateurs et les collaboratrices ne doivent pas subir des inconvénients suite à leurs déclarations. En particulier il n’est pas admissible de les tenir pour responsables des erreurs de système.
  7. Un établissement de santé tenu, en vertu d’une décision judiciaire, de se plier à l’obligation de produire des pièces devrait, après une pesée d'intérêt minutieuse, exiger une mise sous scellés.

Raccomandazioni per la gestione di un sistema di segnalazione e apprendimento (CIRS)

Analyse de l’arrêt du Tribunal fédéral TF 1B_289/2016

Sécurité des patients Suisse a mandaté l’Institut de droit de la santé de l’Université de Neuchâtel (ci-après : IDS) aux fins d’analyser l’arrêt rendu par le Tribunal fédéral le 8 décembre 2016 (TF 1B_289/2016) et d’examiner les questions juridiques posées en lien avec les critical incident reporting systems (ci-après : CIRS) et, plus particulièrement le réseau suisse des systèmes locaux de déclaration des erreurs (CIRRNET).

Contexte

Les systèmes de déclaration et d’apprentissage (CIRS) se sont bien implantés dans les établissements de santé en Suisse, où ils sont exploités pour promouvoir la sécurité des patients. La condition sine qua non de l’alimentation de ces systèmes par les collaboratrices et collaborateurs est la confiance. Confiance dans le fait que les déclarations d’événements critiques serviront exclusivement à l’apprentissage et à l’amélioration et que leurs auteurs seront protégés tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’institution. Cette protection est-elle véritablement garantie ? Le doute s’est répandu cette année (2018) parmi les collaboratrices et collaborateurs des établissements de santé.
Plusieurs éléments le démontrent, notamment le cas de responsabilité civile survenu au Tessin, dans le cadre duquel le ministère public a exigé d’avoir accès aux données du CIRS. Saisi de l’affaire, le Tribunal fédéral a confirmé la légitimité de ce droit de regard. Dès le départ, l’absence de protection garantie par la loi a été un facteur d’insécurité dans l’exploitation des CIRS. Soucieuse d’évaluer correctement cette problématique au plan juridique pour le système de santé suisse, la fondation Sécurité des patients Suisse a demandé un avis de droit à l’Institut de droit de la santé de l’Université de Neuchâtel.  
Ce mandat portait en particulier sur :

  • les répercussions de l’arrêt du TF sur l’exploitation de CIRS dans le système de santé suisse
  • les possibilités de protection des CIRS dans le système de santé suisse
  • les recommandations à suivre pour gérer un CIRS en toute sécurité

L'avis de droits (f) met en évidence les conséquences juridiques de l’arrêt du TF sur l’exploitation des CIRS et montre les options disponibles pour protéger les déclarations enregistrées dans ces systèmes, aussi longtemps que le législateur ne sera pas intervenu pour garantir le respect du principe de finalité des données et la protection des déclarants. Il est vivement conseillé aux fournisseurs de prestations de tenir compte de ces recommandations pour la gestion de leur CIRS local.
en italiano: Perizia giuridica

Distinction honorifique

Lors du Congrès européen des directeurs d'hôpitaux 2010, le réseau CIRRNET s'est vu décerner le premier prix de l'affiche pour son innovation, ses avantages pratiques et les résultats concrets de son travail.

Julia Boysen

Directrice

+41 43 244 14 82
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Carmen Kerker-Specker, MScN

Collaboratrice scientifique


+41 43 244 14 93,
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