Identifier les risques

Actuelle

Mise en garde : une digitalisation lacunaire est dangereuse pour les patients

Le professeur Dr David Schwappach, directeur scientifique de Sécurité des patients Suisse, émet des critiques sur la manière dont la digitalisation est mise en œuvre dans le domaine de la santé. S’ils ne sont pas adaptés entre eux, les logiciels recèleraient des dangers pour la sécurité des patients : « Un mauvais système digital avec des données lacunaires est un risque important ». Si au contraire les processus et les systèmes étaient parfaitement coordonnés, la cybersanté serait une grande opportunité de se prémunir contre les erreurs de traitement.


Sécurité des patients avec CIRS : professionnels de la santé et politique demandent une base légale

« Il faut donner plus de poids sur un plan légal à la culture de la sécurité dans le domaine de la santé », dit la vice-présidente des Commissions de la sécurité sociale et de la santé publique, Ruth Humbel à l’occasion de la journée CIRRNET de Sécurité des patients Suisse le 18 septembre 2018 à Berne. La conseillère nationale PDC était une parmi la douzaine d’intervenants sur le thème de l’absence de règles juridiques pour les systèmes CIRS dans un contexte de tension entre protection de la confidentialité et transparence. Elle a plaidé en faveur d’une réglementation fédérale pour les...


Projets

CIRRNET Le Critical Incident Reporting & Reacting NETwork CIRRNET® de la fondation Sécurité des patients Suisse soutient les institutions affiliées en leur permettant de tirer ensemble les enseignements des incidents involontaires. Sécurité des patients Suisse traite les données et génère des Quick Alerts®. CIRRNET est le fruit d’une coopération avec la Société Suisse d’anesthésiologie et de réanimation (SSAR) et du soutien de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).
ERA Comment éviter que surviennent des erreurs ? Une question importante pour les patientes, les médecins et les soignants. La gestion constructive des incidents par une analyse systémique des erreurs offre une réponse. Sécurité des patients Suisse propose des cours d’analyse Error&Risk (ERA). Elle a adapté à la Suisse la procédure d’analyse d’un incident fondée sur le „London Protocol“ en collaboration avec les auteurs Sally Adams et Charles Vincent. Il s’agit une méthode aisée à apprendre et éprouvée en pratique.
Journée CIRRNET 2018 Jusqu’à présent, les utilisatrices et utilisateurs de systèmes de déclaration des erreurs comme Cirrnet® partaient du principe de la confidentialité totale de leurs saisies. Un arrêt du Tribunal fédéral met en question cette confidentialité. Dans le cadre de la Journée CIRRNET 2018 du 18 septembre à Berne, Sécurité des patients Suisse a discuté avec des professionnels des conséquences de l’arrêt de justice.
Détection précoce Un système de détection précoce permet d’identifier plus tôt les patientes et les patients dont l’état de santé se péjore de façon critique et de les traiter rapidement. Sécurité des patients Suisse consacre un projet à l’implantation dans les hôpitaux suisses d’un instrument validé (Modified Early Warning Score = MEWS) et à l’élaboration de recommandations pratiques.
Psychiatrie Au regard des efforts liés aux soins somatiques, l’attention portée aux interventions en matière de sécurité des patients dans le domaine des soins psychiatriques est encore insuffisante. La fondation a étudié ce sujet et a lancé un plan d’action pour pallier à ce manque.
Revues de mortalité et de morbidité Les complications, les procédures de traitement inhabituelles et les décès inattendus sont abordés rétrospectivement dans des revues de mortalité et de morbidité (RMM). Sécurité des patients Suisse et la FMH ont mis sur pied un projet visant à promouvoir les revues de mortalité et de morbidité en tant qu’instrument d’amélioration de la sécurité des patients en Suisse.
Semaine d'action 2015 Sous le slogan " En dialogue avec les patients ", une Semaine nationale d'action pour la sécurité des patients a eu lieu pour la première fois du 14 au 18 septembre 2015. L'objectif était de sensibiliser les gens au fait qu'environ 700 à 1700 patients hospitalisés meurent chaque année des suites d'erreurs. C'est tragique pour toutes les personnes concernées. C'est pourquoi, pendant la Semaine d'action 2015, sous le patronage du conseiller fédéral Alain Berset, 100 acteurs du secteur de la santé se sont engagés à améliorer la sécurité des patients.
Sécurité des patients et numérisation Le recours à la technologie d’information (Health information technology, HIT) comporte des risques. Dès lors, Sécurité des patients Suisse lui consacre un projet. Ce dernier vise à souligner les risques à l’attention des professionnels et à identifier les sources de danger afin d’augmenter la sécurité des patients.

Quick-Alerts®

Quick-Alert Nr. 11 – « Chewing‐gum aspiré » supplément Quick‐Alert n° 7

La consommation de chewing‐gum est largement répandue, aussi bien pour une haleine fraîche que pour l’hygiène bucco‐dentaire, la gestion du stress, la compensation d’un manque nicotinique ou la prévention d’une constipation postopératoire. En conséquence, la littérature d’anesthésie s’est penchée sur l’impact de la consommation de chewing‐gums sur l’anesthésie.

Paper of the Month

Paper of the Month Nr. 76 – Climat de sécurité, informatique et risques liés au processus diagnostic en cabinet médical

Sur le lien entre l’apparition de pro-blèmes concrets lors du processus diagnostic, le climat de sécurité et l’état de la mise en oeuvre des technologies d’information dans des cabinets ambulatoires.


Paper of the Month Nr. 73 – Bâle Incidents et presqu’accidents sous-déclarés et sous-estimés en chirurgie pédiatrique ?

La sous-déclaration (« underreporting ») est un problème bien connu des systèmes de déclaration volontaire des incidents tels que le CIRS. De nombreux événements ne sont en effet pas signalés. Hamilton et al. ont étudié cette question dans un hôpital pédiatrique aux Etats-Unis.


Paper of the Month Nr. 72 – Analyse d’incidents graves : des mesures durables et efficaces ?

L'analyse des incidents graves permet de tirer des enseignements importants pour améliorer la sécurité des patients. Dans ce cadre, il est possible d’identifier les causes de défaillances et de définir des mesures de prévention durables et efficaces. Hibbert et ses collègues ont étudié la nature des mesures recommandées à l’issue de RCA.


Paper of the Month #28 – Evénements indésirables à l’hôpital – chaque jour un (nouveau) risque?

Hauck et Zhao ont développé un modèle qui prend en considération ces interactions et quantifie l’impact de la durée du séjour hospitalier sur trois événements d’apparition fréquente : les incidents liés aux médicaments, les infections nosocomiales et les escarres.


Paper of the Month #24 – Mesure et amélioration du climat de sécurité en médecine intensive

Sexton et al. ont analysé les résultats d'une intervention d'envergure menée auprès d'une vaste cohorte d'unités de soins intensifs (USI) dans le Michigan (Etats-Unis).


Paper of the Month #23 – Méthode d’analyse des erreurs par l’examen de la «disproportionnalité» à l’exemple d’un établissement de soins de longue durée

Hansen et al. ont élaboré une méthode qui peut fournir sans difficulté des informations sur les médicaments ou sur les associations entre une cause et un médicament donnés présentant une fréquence particulièrement élevée dans les déclarations d’erreurs.


Paper of the Month #12 – Corrélation entre épuisement des médecins et erreurs médicales

Les auteurs ont examiné dans cette étude si la somnolence, l’épuisement, la dépression et le burnout étaient associés à la mention d’une erreur médicale – même si aucun lien direct n’était établi entre ces faits.


Paper of the Month #11 – Communication aux patients de résultats d'examens en médecine ambulatoire

Dans leur étude, Casalino et al. ont examiné à quelle fréquence les patients n'étaient pas informés de résultats cliniques anormaux (pour onze examens de laboratoire et trois de dépistage), dans quelle mesure des processus standardisés permettaient de réduire les cas d'omission et si la tenue de dossiers électroniques présentait des avantages.


Paper of the Month #10 – Transmission de prescriptions médicales entre deux institutions de santé

Tija et al. ont relevé, sur la base des documentations constituées lors du transfert d’un hôpital de soins aigus dans un établissement médico-social (EMS), la fréquence des disparités dans la prescription de médicaments, à savoir des différences inexpliquées entre les protocoles de médication.


Paper of the Month #8 – Relation entre la charge de travail des collaborateurs de l’hôpital et la fréquence des infections nosocomiales chez les patients

Dans leur étude, Virtanen et al. examinent la relation entre la charge de travail du personnel et le taux d’infection des patients dans six hôpitaux finnois.


Paper of the Month #7 – Sondage auprès de médecins sur leur faculté à calculer des dosages de médicaments

Les erreurs de médication constituent l’un des problèmes majeurs de la sécurité des patients. Simpson et al. ont examiné la faculté de médecins actifs auprès de patients dans un hôpital australien à déterminer les bons dosages.


Paper of the Month #6 – Différences dans la perception du climat de sécurité selon le niveau de responsabilité

Singer et al. ont examiné la relation entre le regard porté par une personne sur le climat de sécurité et son niveau de responsabilité.


Publications scientifiques

Medication Safety in Oncology Care: Mapping Checking Procedures From Prescription to Administration of Chemotherapy

Pfeiffer YP, Gut SS, Schwappach DLB, Journal of Oncology Practice 2018; Doi: 10.1200/JOP.2017.026427


Oncology nurses‘ beliefs and attitudes towards the double-check of chemotherapy medications: a cross-sectional survey study

Schwappach DLB, Taxis K, Pfeiffer Y, BMC Health Services Research 2018. Doi: 10.1186/s12913-018-2937-9


Patient safety climate profiles across time: Strength and level of safety climate associated with a quality improvement program in Switzerland: A cross-sectional survey study

Anna C. Mascherek, David L. B. Schwappach, PLOS ONE


Patient safety priorities in mental healthcare in Switzerland: a modified Delphi study

Anna C Mascherek, David L B Schwappach, BMJ Open 2016;6:e011494. doi:10.1136/bmjopen-2016-011494


Medication double-checking procedures in clinical practice: a cross-sectional survey of oncology nurses' experiences.

Schwappach DLB, Pfeiffer Y, Taxis K, BMJ Open 2016; 6:e011394 Doi:10.1136/bmjopen-2016-011394


Patient Safety: What Is It All about?

David Schwappach, Patient Safety in Dialysis Access. Contributions to Nephrology. Basel, Karger, 2015, vol 184, pp 1-12


Risk factors for patient-reported errors in eleven countries

Schwappach DLB Health Expectations 2012: doi 10.1111/j.1369-7625.2011.00755.x


Patient safety in general practice

Katrin Gehring, David Schwappach Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014); DOI: 10.1016/j.zefq.2014.01.011


Frequency of patient-reported infections among sicker adults in high-income countries: An international perspective

Schwappach DLB American Journal of Infection Control 2012: doi:10.1016/j.ajic.2012.02.011


Communication barriers in counselling foreign-language patients in public pharmacies: threats to patient safety?

Schwappach DLB, Meyer-Massetti C, Gehring K International Journal for Clinical Pharmacy 2012: DOI 10.1007/s11096-012-9674-7


Patient safety – who cares?

Schwappach DLB, Conen D Swiss Medical Weekly 2012: doi:10.4414/smw.2012.13634


Assessment, frequency, causes, and prevention of medication errors - a critical analysis

Meyer-Massetti C, Conen D, Therapeutische Umschau 2012: doi 10.1024/0040-5930/a000296


Patient safety in outpatient care - study of Swiss primary care offices.

Gehring K, Schwappach DLB, Therapeutische Umschau 2012: doi 10.1024/0040-5930/a000297


CIRRNET® - learning from errors, a success story

Frank O, Hochreutener MA, Wiederkehr P, Staender S, Therapeutische Umschau 2012: doi 10.1024/0040-5930/a000295


Threats to patient safety in the primary care office: concerns of physicians and nurses

Schwappach DLB, Gehring K, Battaglia M, Buff R, Huber F, Sauter P, Wieser M Swiss Medical Weekly 2012: doi:10.4414/smw.2012.13601


Frequency of and predictors for patient-reported medical errors in Switzerland

Schwappach DLB Swiss Medical Weekly 2011: doi 10.4414/smw.2011.13262


Systematic review of medication safety assessment methods

Meyer-Massetti C, Schwappach DLB, et al. American Journal of Health System Pharmacy 2011: doi 10.2146/ajhp100019


Medication errors in chemotherapy: Incidence, types and involvement of patients in prevention. A literature review.

Schwappach DLB, Wernli M, European Journal of Cancer Care 2010: DOI: 10.1111/j.1365-2354.2009.01127.x


Working conditions and work-family conflict in German hospital physicians: Psychological and organizational predictors and consequences

Fuss I, Nübling M, Hasselhorn HM, Schwappach DLB, Rieger MA, BMC Public Health 2008: doi:10.1186/1471-2458-8-353


The epidemiology of preventable adverse drug events: a review of the literature

von Laue N, Schwappach DLB, Koeck CM, Wiener Klinische Wochenschrift 2003: 115/12: 407–415


The epidemiology of medical errors: a review of the literature

von Laue N, Schwappach DLB, Koeck CM, Wiener Klinische Wochenschrift 2003: 115/10: 318–325