Gérer les erreurs

Actuel

Sécurité des patients avec CIRS : professionnels de la santé et politique demandent une base légale

« Il faut donner plus de poids sur un plan légal à la culture de la sécurité dans le domaine de la santé », dit la vice-présidente des Commissions de la sécurité sociale et de la santé publique, Ruth Humbel à l’occasion de la journée CIRRNET de Sécurité des patients Suisse le 18 septembre 2018 à Berne. La conseillère nationale PDC était une parmi la douzaine d’intervenants sur le thème de l’absence de règles juridiques pour les systèmes CIRS dans un contexte de tension entre protection de la confidentialité et transparence. Elle a plaidé en faveur d’une réglementation fédérale pour les...

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Projets

A la fois auteur et victime En médecine, la réflexion sur les erreurs se fait malheureusement encore trop souvent en silence dans la solitude. La publication « À la fois auteur et victime » soutient les personnes concernées
Journée CIRRNET 2018 Jusqu’à présent, les utilisatrices et utilisateurs de systèmes de déclaration des erreurs comme Cirrnet® partaient du principe de la confidentialité totale de leurs saisies. Un arrêt du Tribunal fédéral met en question cette confidentialité. Dans le cadre de la Journée CIRRNET 2018 du 18 septembre à Berne, Sécurité des patients Suisse a discuté avec des professionnels des conséquences de l’arrêt de justice.
Incident La divulgation des faits ainsi que le soutien émotionnel des personnes concernées sont décisifs pour la gestion constructive d’une erreur de traitement ou de médication. La fondation Sécurité des patients Suisse propose ainsi une série de documents et des workshops rendant les spécialistes aptes à prendre en compte les aspects les plus importants de la communication après un incident.
La sécurité de la médication aux interfaces Que peuvent faire les patientes, les médecins, les soignants et les pharmaciens pour contribuer à éviter les erreurs de médication lors de l’admission à l’hôpital? Sécurité des patients Suisse l’a éxploré et testé avec huit hôpitaux-pilotes. Ce projet national largement financé par l’OFSP a débouché sur une série d’outils pratiques pour les patients et les prestataires du système de santé. Ceci dans le contexte helvétique où les problèmes liés aux médicaments sont à eux seuls à l’origine de 20'000 hospitalisations par année. Un patient hospitalisé sur dix est lésé par une erreur de médication ou des effets indésirables.
Revues de mortalité et de morbidité Les complications, les procédures de traitement inhabituelles et les décès inattendus sont abordés rétrospectivement dans des revues de mortalité et de morbidité (RMM). Sécurité des patients Suisse et la FMH ont mis sur pied un projet visant à promouvoir les revues de mortalité et de morbidité en tant qu’instrument d’amélioration de la sécurité des patients en Suisse.
CIRRNET Le Critical Incident Reporting & Reacting NETwork CIRRNET® de la fondation Sécurité des patients Suisse soutient les institutions affiliées en leur permettant de tirer ensemble les enseignements des incidents involontaires. Sécurité des patients Suisse traite les données et génère des Quick Alerts®. CIRRNET est le fruit d’une coopération avec la Société Suisse d’anesthésiologie et de réanimation (SSAR) et du soutien de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).
Semaine d’action 2015 Sous le slogan " En dialogue avec les patients ", une Semaine nationale d'action pour la sécurité des patients a eu lieu pour la première fois du 14 au 18 septembre 2015. L'objectif était de sensibiliser les gens au fait qu'environ 700 à 1700 patients hospitalisés meurent chaque année des suites d'erreurs. C'est tragique pour toutes les personnes concernées. C'est pourquoi, pendant la Semaine d'action 2015, sous le patronage du conseiller fédéral Alain Berset, 100 acteurs du secteur de la santé se sont engagés à améliorer la sécurité des patients.
Semaine d’action 2017 Il ressort de l’analyse d’erreurs médicales que les situations dans lesquelles une partie des personnes présentes se sont aperçues du risque mais ne se sont pas exprimées ou n’ont pas été entendues sont récurrentes. La sécurité des patients en Suisse fait donc l'objet de recherches et de pratiques consacrées à la prise de parole. La Semaine d'action 2017 en est un exemple.
Speak Up Parfois des erreurs se produisent en médecine, alors qu’une personne présente s’aperçoit à temps du risque. Or la personne ne s’exprime pas ou n’est pas entendue.Sécurité des patients Suisse a traité le sujet dans le cadre d’un projet de recherche pour la Suisse. Elle en a tiré des recommandations et un outil de suivi.

Publications

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Quick-Alerts®

Quick-Alert Nr. 32 – «Risque accru d’incendie au bloc opératoire»

Un feu ou une déflagration en salle d’opération peut avoir des conséquences catastrophiques pour le patient et pour le personnel présent.

Quick-Alert Nr. 30 – Risque de chute des patients suite au déclenchement accidentel d'un mécanisme d'inclinaison du chariot de transport pour systèmes de tables d'opération 1150

Les équipements médico-techniques sont soumis à des exigences de sécurité particulières et doivent présenter des caractéristiques de performance spécifiques.

Quick-Alert Nr. 30

Quick-Alert Nr. 21 – Phlyctènes de tension provoquées par les pansements postopératoires

Les phlyctènes de tension («tape blisters») provoquées par l’application de pansements postopératoires sont attestées dans tous les domaines opératoires. Bien qu’elles se rencontrent fréquemment, les connaissances relatives à leur formation demeurent confidentielles et les mesures de prévention font défaut dans la plupart des institutions.

Quick-Alert Nr. 21

Paper of the months

Paper of the Month Nr. 68 – Mot-clé : organisation ! Effets d’un plateau au design novateur pour les seringues en anesthésie

Grigg et al. ont examiné les effets d’une mesure systémique sur le risque d’erreurs en anesthésie pédiatrique.

Paper of the Month Nr. 68

Paper of the Month Nr. 62 – Fréquence et nature des incidents peropératoires en chirurgie vasculaire

Lear et al. présentent l’étude LEAP (Landscape of Error in Aortic Procedures) consacrée au recueil des incidents et des erreurs se produisant durant des opérations de l’aorte par chirurgie ouverte ou par chirurgie endovasculaire (EVAR).

Paper of the Month Nr. 62

Paper of the Month Nr. 42 – Compétences techniques et taux de complications en chirurgie bariatrique

Dans le cadre du programme « Michigan Bariatric Surgery Collaborative », Birkmeyer et al. ont examiné la relation directe entre les compétences techniques d’un chirurgien et les résultats cliniques après des opérations de bypass gastrique par laparoscopie.

Paper of the Month Nr. 35 – Facteurs de risques liés aux écarts dans le décompte du matériel chirurgical

Toute différence entre le nombre d’instruments utilisés puis retirés du champ stérile au cours d’une intervention doit impérativement être clarifiée, car elle peut être synonyme de danger pour le patient. Dans son étude, A. Rowlands a identifié les facteurs pouvant entraîner ce genre d’incidents.

Paper of the Month Nr. 33 – Effets positifs de l’entraînement à la sécurité des chirurgiens

Arora et al. ont développé un entraînement d’une demi-journée destiné aux chirurgiens.

Paper of the Month Nr. 33

Paper of the Month #20 – Analyse coût-efficacité de la liste de contrôle de l'OMS relative à la sécurité chirurgicale

Sachant que la question des coûts pourrait faire obstacle à une application généralisée de la liste de contrôle, Semel et al. ont exploré le rapport coûtutilité de son introduction et de son utilisation méthodique en développant un modèle analyticodécisionnel fondé sur différentes hypothèses de base et données empiriques tirées de l'étude pilote (taux de complications de départ, coûts liés à l'introduction de la liste et à son application systématique, coûts des complications postopératoires, etc.).

Paper of the Month #20

Paper of the Month #15 – Efficacité d’un entraînement des équipes basé sur une technique issue de l’aéronautique

Sur une période de quatre ans, Sax et al. ont examiné les effets d’une CRM multidisciplinaire aux Etats-Unis.

Paper of the Month #4 – Rapport entre le comportement de l'équipe durant une intervention chirurgicale et les résultats pour les patients

Dans leur enquête quantitative, Mazzocco et al. ont examiné les liens entre les interactions au sein de l'équipe chirurgicale et les résultats de la prise en charge des patients.

Paper of the Month #4

Paper of the Month #3 – Coûts et conséquences sanitaires d’erreurs médicales chez des patients traités en chirurgie

W. E. Encinosa et F. J. Hellinger ont examiné les conséquences économiques et sanitaires d’erreurs médicales au cours des trois mois suivant l’hospitalisation index sur un collectif de 161 000 patients soignés en chirurgie.

Paper of the Month #3

Publications scientifiques

Effect of a two-year national quality improvement program on surgical checklist implementation

Anna C. Mascherek, Paula Bezzola, Katrin Gehring, David L.B. Schwappach, Zeitschrift fuer Evidenz, Fortbildung und Qualitaet im Gesundheitswesen Jan 2016

Abstract

Using the theory of planned behaviour to model antecedents of surgical checklist use: a cross-sectional study.

Mascherek AC, Gehring K, Bezzola P, Schwappach, DLB BMC Health Services Research. (2015) 15:462. DOI 10.1186/s12913-015-1122-7

Abstract

The impact of medical errors on Swiss anaesthesiologists: a cross-sectional survey

McLennan S, Engel-Glatter S, Meyer AH, Schwappach DLB, Scheidegger, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015. Doi: 10.1111/aas.12517

Abstract

Patient Safety: What Is It All about?

David Schwappach, Patient Safety in Dialysis Access. Contributions to Nephrology. Basel, Karger, 2015, vol 184, pp 1-12

Abstract

Safety climate in Swiss hospital units: Swiss version of the Safety Climate Survey

Katrin Gehring, Anna Mascherek, Paula Bezzola, David Schwappach, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2015, doi:10.1111/jep.12326

 

Abstract

Frequency of use and knowledge of the WHO-surgical checklist in Swiss hospitals: a cross-sectional online survey

Anna C Mascherek, David LB Schwappach, Paula Bezzola Patient Safety in Surgery 2013; DOI: 10.1186/1754-9493-7-36

Abstract

A Systematic Review of the Effectiveness, Compliance, and Critical Factors for Implementation of Safety Checklists in Surgery

Borchard A, Schwappach DLB, Barbir A, Bezzola P Annals of Surgery 2012

Abstract