Identifier les risques et éviter les erreurs grâce à la «chambre des erreurs»

La «chambre des erreurs» est une méthode pratique d’apprentissage à bas seuil destinée au personnel de santé. S’entraîner dans une «chambre des erreurs» développe la perception du contexte global (conscience situationnelle) et contribue à identifier les risques dans le quotidien clinique et à éviter les erreurs. A cet égard, la Fondation Sécurité des patients Suisse a élaboré un guide et des documents-modèles relatifs à six scénarios allant de la chirurgie cardiaque à la pédiatrie. Le guide est mis gratuitement à disposition des hôpitaux et autres établissements de santé.


Poche urinaire accrochée trop haut par rapport au lit d’hôpital, denrées alimentaires dans le réfrigérateur à médicaments ou prescription de morphine sans indication de la voie d’administration: les risques et les dangers pour la sécurité des patients sont omniprésents. Environ 10 pourcents des patientes et des patients hospitalisés vivent un événement dit indésirable (adverse event) telle une erreur de médication ou une infection. Près de la moitié est réputée évitable.

L’entraînement dans la «chambre des erreurs» est une mesure ciblée pour renforcer la sécurité des patients. Cette méthode d’apprentissage simple et abordable reconstitue des situations du quotidien clinique pour des visites individuelles ou en groupes interprofessionnels.

Guide d’utilisation «Apprentissage interactif grâce à une chambre des erreurs»
Le guide d’utilisation «Apprentissage interactif grâce à une chambre des erreurs» élaboré par la Fondation Sécurité des patients Suisse propose des informations scientifiques de base ainsi que des instructions pour la mise en place et la réalisation concrète de la «chambre des erreurs». Il comporte des documents-modèles relatifs à six scénarios: médecine interne, orthopédie, gériatrie, chirurgie cardiaque, pédiatrie et salle de préparation des médicaments.

Édité en allemand, français et italien, le guide est disponible gratuitement en format numérique. Sécurité des patients Suisse l’a élaboré conjointement avec des spécialistes de la pratique clinique. L’Office fédéral de la santé publique soutient financièrement le projet.

«La 'chambre des erreurs' est une méthode d’apprentissage novatrice visant à améliorer la conscience situationnelle» explique le Professeur Dr David Schwappach, directeur scientifique de Sécurité des patients Suisse et coauteur du guide d’utilisation. «Cette approche ludique est un bon moyen de sensibiliser aux risques quotidiens pour la sécurité des patients» ajoute le Professeur Schwappach. «Un des aspects essentiels de la 'chambre des erreurs' réside dans la possibilité de se confronter aux risques pour les patient selon une approche positive perçue comme moins moralisatrice que par exemple les formations ou campagnes classiques.»

«La 'chambre des erreurs' est particulièrement adaptée aux petits hôpitaux ne disposant pas d’un centre de simulation, puisqu’elle ne requiert quasiment pas d‘équipement spécial» dit Chantal Zimmermann, responsable de projet auprès de Sécurité des patients Suisse. «Des expériences internationales établissent que fréquemment, les professionnels de la santé ne repèrent pas de nombreux dangers dissimulés dans la 'chambre des erreurs' alors même qu’ils les connaissent en théorie. Cette méthode d’apprentissage est très appréciée des participants» dit Chantal Zimmermann.

À propos de la «chambre des erreurs»
Dans le cadre de la méthode de la «chambre des erreurs» une chambre de patient est reconstituée de façon aussi réaliste que possible en fonction du scénario imaginaire choisi. Les participants reçoivent un dossier médical fictif avant de pénétrer dans la salle où est reconstituée la chambre. La mission consiste à repérer dans un temps imparti tous les dangers et erreurs mis en scène et de les consigner sur une fiche réponse. Dans l’idéal, cette étape est rapidement suivie d’un feedback ou d’un débriefing.

La «chambre des erreurs» est aujourd’hui très répandue dans les pays anglo-saxons. De premières expériences positives liées à cette méthode abordable à bas seuil ont également été recueillies en Suisse, par exemple à l’Hôpital de Muri et à l’Hôpital cantonal de Glaris.

La «Semaine d’action de la sécurité des patients» y est également consacrée
Il est également prévu de recourir au guide d’utilisation «Apprentissage interactif grâce à une chambre des erreurs» dans le cadre de l’édition 2019 de la «Semaine d’action de la sécurité des patients» du 16 au 22 septembre qui porte sur le thème éponyme. Conjointement avec des institutions de santé suisses, Sécurité des patients Suisse réalise cette campagne pour la cinquième fois, à l’occasion de la première journée mondiale de la sécurité de patients.

 

Informations et téléchargements:

www.securitedespatients.ch/chambre-des-erreurs

www.securitedespatients.ch/paper-of-the-month