Never Events

L’expression internationale never events désigne des événements graves qui pourraient en grande partie être évités et qui occasionnent des préjudices aux patientes et aux patients. Désormais une liste nationale de never events et un registre visent à améliorer la gestion de ces événements évitables.

 

Jusqu’en 2020, seules des données fragmentaires étaient disponibles sur la manière dont les hôpitaux suisses font face aux never events. C’est dans ce contexte que la fondation Sécurité des patients Suisse a réalisé une enquête nationale auprès des gestionnaires des risques et de la qualité dans les hôpitaux de soins aigus. Cette enquête montre d’une part que les never events sont considérés comme un sujet important et que ces événements, certes rares à l’échelle d’un établissement, sont relativement fréquents si l’on considère le système de santé dans son ensemble. D’autre part, elle révèle des différences marquées dans la façon de faire face ces événements, reflétant en cela la grande autonomie des hôpitaux dans la gestion des risques cliniques. On observe également un certain décalage entre l’importance accordée aux never events et les actions concrètes dans les établissements lorsqu’ils se produisent.

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Un domaine d'action stratégique

Il s’agit en premier lieu de mieux intégrer les never events dans les enquêtes effectuées auprès des institutions du système de santé dans le cadre des mesures relatives à la qualité et à la sécurité des patients. L’adoption d’une définition uniformisée à l’échelle nationale et l’établissement d’une liste suisse de never events doivent permettre de créer un cadre plus contraignant au niveau local et d’harmoniser la gestion de ces événements. En parallèle, l’introduction d’un registre de déclaration national vise à combler un déficit de connaissances relatif à la nature et à la fréquence des préjudices graves subis par les patientes et les patients et à générer des connaissances permettant d'éviter que des never events ne se reproduisent.


Definition

Les never events sont des événements graves clairement identifiables qui se produisent en relation avec un traitement clinique, ont occasionné des préjudices aux patients et qu’une conception différente du système et/ou l’application de mesures de prévention ciblées auraient permis d’éviter. Cette définition inclut les caractéristiques des événements concernés, à savoir particulièrement graves et évitables, si les mesures de prévention correspondantes sont appliquées. La survenue d’événements répondant aux critères des never events est ainsi à même de fournir des indications sur les éventuels points faibles touchant la mise en œuvre efficace et le respect de mesures de prévention. Ces événements devraient dans tous les cas appeler une analyse systémique des causes et des conséquences.

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Liste des never events

Pour toutes ces raisons, la fondation Sécurité des patients Suisse a lancé en mai 2020 un projet dans le cadre duquel elle a établi, pour la Suisse, une liste et une définition des never events harmonisées à l’échelle nationale.Outil d’apprentissage, la liste de never events sert exclusivement à relever et à analyser des données sur le type, le volume et les circonstances des événements graves aux niveaux local et national. Le but du relevé est de suivre les développements et de générer des connaissances en vue d’améliorer la sécurité du système. La liste de never events ne doit pas être utilisée pour l’évaluation d’individus ni pour des rankings.

1 Interventions Erreur lors d’une intervention
2 Interventions Implantation d’un dispositif médical erroné
3 Transfusion/transplantation Transfusions et transplantations avec incompatibilité ABO ou HLA
4 Interventions Oubli d’un corps étranger dans le site opératoire
5 Médication Erreur de dosage d’un médicament à haut risque
6 Médication Erreur liée à la voie d’administration d’un médicament
7 Médication Administration trop rapide d’un médicament à haut risque
8 Interventions Objets métalliques dans le champ magnétique d’un appareil d’IRM
9 Prise en charge générale des patients Brûlures par le feu ou par un liquide
10 Interventions Perte de matériel biologique
11 Prise en charge générale des patients Lésion liée à des mesures de contention du patient
12 Interventions Utilisation d’une sonde gastrique dont le mauvais positionnement n’a pas été exclu

Les explications complémentaires définissent le cadre de la sélection des événements et informent sur le processus de consultation, l'élaboration des définitions des différents never events, la protection des données et l'évolution prévue de la liste de never events. Explications complémentaires

Catalogue de recommandations

Outil d’apprentissage, la liste de never events sert exclusivement à relever et à analyser des données sur le type, le volume et les circonstances des événements graves sur le plan local et national. La Fondation a formulé deux recommandations clés à mettre en œuvre.

Recommandation 1 : application au sein des hôpitaux

Les hôpitaux/groupes hospitaliers appliquent la définition des never events et la liste de never events à titre d’instruments internes de gestion de la sécurité des patients selon les modalités ci-après :

  1. Établissement d’un canal de déclaration interne avec saisie de tous les never events définis.
  2. Principes s’appliquant à la fixation de priorités dans les mesures de maîtrise des risques.
  3. Critères appelant une analyse interne des cas

Recommandation 2 : participation volontaire à un réseau de never events

Le but principal du réseau est l’enregistrement centralisé le plus étendu possible des never events se produisant en Suisse.

  1. Création d’un registre des never events pour la Suisse
  2. Participation d’hôpitaux et de groupes hospitaliers
  3. Modalités de saisie des données
  4. Modalités des évaluations
  5. Engagement à saisir les never events dans le registre
  6. Avantages pour les hôpitaux/groupes hospitaliers
  7. Soutien spécialisé et coopération lors d’analyses de cas

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Présentation de la liste des never events par le Prof. Dr David Schwappach

CONFÉRENCE PLÉNIÈRE Congrés Never Events

Les never events en Suisse D’où venons-nous et où allons-nous?

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Prof. Dr David Schwappach, MPH

Directeur

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Helmut Paula EMBA HSM
Responsable de CIRRNET
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