Paper of the Month

Bref et concis, le « Paper of the Month » informe sur les nouvelles connaissances scientifiques pertinentes liées à la culture de la sécurité et à la sécurité des patients. Résumés et conclusions proviennent de la plume du professeur David Schwappach, directeur scientifique auprès de Sécurité des patients Suisse et professeur en sécurité des patients à l’Institut de médecine sociale et préventive de l’Université de Berne (ISPM).

Paper of the Month Nr. 58 – Divergences entre médicaments prescrits et médicaments utilisés par les patients dans le domaine ambulatoire

Tiihonen et al. ont examiné les incohérences entre les médicaments utilisés et les médicaments prescrits et documentés dans un échantillon représentatif de personnes âgées de plus de 75 ans bénéficiant de soins ambulatoires de longue durée en Finlande.


Paper of the Month Nr. 57 – Quand l’allergie médicamenteuse disparaît d’un « clic »

Dans leur étude rétrospective, Topaz et al. ont examiné la fréquence à laquelle des alertes étaient générées en lien avec un risque d’allergie, les médicaments concernés et la réaction des prescripteurs à ces mises en garde automatisées.


Paper of the Month Nr. 56 – Retour sur investissement : la mise en oeuvre d’une gestion des ressources en personnel est-elle judicieuse à l’échelle hospitalière ?

Moffatt-Bruce et ses collègues se sont penchés sur la question de la mise en oeuvre d’une formation CRM économiquement « viable » à l’échelle hospitalière.


Paper of the Month Nr. 55 – Utilisation de prénoms temporaires pour éviter les erreurs d’identification en néonatologie

Adelman et al. ont cherché à savoir si l’utilisation de prénoms temporaires spécifiques pour les nouveau-nés était susceptible d’accroître la sécurité.


Paper of the Month Nr. 54 – Influence des distractions sur la capacité à reconnaître la gauche et la droite

McKinley et al. ont examiné la capacité à distinguer la gauche et la droite chez 234 étudiants en deuxième année de médecine à

l’Université de Belfast.


Paper of the Month Nr. 53 – Absence de données sur le poids corporel lors de l’administration de médicaments à index thérapeutique étroit

Dans leur étude, Charani et al. ont examiné la fréquence à laquelle le poids n’est pas mesuré ni documenté à l’entrée à l’hôpital, en particulier pour les patients recevant des anti-biotiques à index thérapeutique étroit.


Paper of the Month Nr. 52 – Elargissement de la méthode des trigger tools par une analyse précoce des événements indésirables en vue de définir des mesures d’amélioration

Afin de pallier ces problèmes, Wong et al. ont développé et testé une nouvelle approche. Ils ont élargi l’examen des dossiers de patients réalisé au moyen de trigger tools (signaux d’alerte) par un débriefing des professionnels concernés à un moment le plus proche possible de la survenue de l’incident détecté.


Paper of the Month Nr. 51 – Prescription informatisée de médicaments : analyse des erreurs et de la vulnérabilité des systèmes

Or l’expérience montre aujourd’hui que ces systèmes de saisie électronique d’ordres médicaux (computerised physician order entry, CPOE) peuvent générer de nouveaux risques et sources d’erreurs. Schiff et al. y ont consacré une étude en deux temps qui se distingue par ses liens directs avec la pratique.


Paper of the Month Nr. 50 – Réduction des erreurs et des préjudices par une meilleure transmission des patients

Une vaste étude multicentrique menée aux Etats-Unis a examiné l’efficacité d’une intervention portant sur la transmission des patients sous une perspective relativement nouvelle, puisqu’elle s’est focalisée sur la survenue d’événements indésirables.


Paper of the Month Nr. 49 – Mieux vaut consulter tôt : évolution du nombre de prescriptions problématiques d’antibiotiques au fil de la journée

Après avoir passé la journée à faire des choix et assumer des tâches cli-niques exigeantes, les médecins pourraient en effet avoir tendance, le soir venu, à prescrire plus facilement des an-tibiotiques. Linder et al. ont consacré leur étude à cette question. Les scientifiques ont cherché à savoir s’il existait un lien entre le moment de la journée auquel la consulta-tion avait lieu et la prescription problématique d’antibiotiques.


Paper of the Month Nr. 48 – Prévention des erreurs d’identification en radiologie par l’utilisation de photographies des patients

Dans le cadre d’une étude expérimentale menée aux Etats-Unis, Tridandapani et al. ont voulu savoir si l’utilisation de photographies des patients avec les clichés radiographiques permettait de diminuer la fréquence des erreurs de classement.


Paper of the Month Nr. 47 – Eviter la pose inutile de cathéters urinaires aux urgences

Fakih et al. font part dans leur étude d’un projet qualité mené aux Etats-Unis, qui visait à réduire le taux de cathé-térisations inappropriées et à augmenter la proportion de prescriptions médicales pour la mise en place de cathé-ters aux urgences.


Paper of the Month Nr. 46 – Approche éducative et empowerment pour réduire la consommation de longue durée de benzodiazépines chez les patients âgés

Dans le cadre d’une étude randomisée en grappes (cluster), Tannenbaum et ses collègues ont examiné l’efficacité d’une approche éducative directe concernant l’usage inadapté à long terme des benzodiazépines.


Paper of the Month Nr. 45 – Analyse des réseaux de communication entre professionnels dans la recherche de conseils concernant la médication

Creswick et Westbrook ont cherché à savoir qui prenait conseil auprès de quels pairs à l’hôpital pour la médication, quelles autres sources d’informations étaient utilisées et quel était le rapport entre les réseaux de communication et les erreurs de prescription.


Paper of the Month Nr. 44 – Culture « non punitive » et responsabilité individuelle en cas de violations répétées de règles de sécurité

Dans leur étude, Driver et al. ont voulu savoir à quelles conditions et sous quelle forme les professionnels et les patients soutenaient la prise de sanctions individuelles en cas de violations répétées de normes en vigueur.


Paper of the Month Nr. 43 – Réduction des erreurs et des événements indésirables par une amélioration de la transmission

Par une étude prospective, Starmer et al. ont examiné l’effet d’un train de mesures destinées à améliorer la transmission d’informations dans deux divisions médicales d’un hôpital pédiatrique aux Etats-Unis.


Paper of the Month Nr. 42 – Compétences techniques et taux de complications en chirurgie bariatrique

Dans le cadre du programme « Michigan Bariatric Surgery Collaborative », Birkmeyer et al. ont examiné la relation directe entre les compétences techniques d’un chirurgien et les résultats cliniques après des opérations de bypass gastrique par laparoscopie.


Paper of the Month Nr. 41 – Adaptations fréquentes de la médication pendant et après une hospitalisation

Harris et ses collègues ont examiné les modifications apportées au régime médicamenteux de patients âgés durant leur hospitalisation et la manière dont ces derniers s’y conformaient à leur sortie.


Paper of the Month Nr. 40 – Erreurs de médication commises par les parents chez des enfants atteints de cancer

Walsh et al. ont examiné la fréquence de ces erreurs chez des enfants sous chimiothérapie recevant quotidiennement des médicaments à domicile.


Paper of the Month Nr. 39 – Lien entre communication au moment de la sortie et réhospitalisation

Dans leur étude, Oduyebo et al. ont examiné à quelle fréquence cette communication s’établissait et dans quelle mesure elle était susceptible de réduire le risque de réadmission.