Quick-Alert®

Durant la crise du COVID-19, la fondation Sécurité des patients Suisse ouvre temporairement le réseau CIRRNET à l’ensemble des institutions et des professionnels de la santé pour leur permettre d’y déposer des déclarations. Les messages reçus sont publiés dès maintenant, et ainsi mis à la disposition de toute personne intéressée.

Les rapports CIRRNET reproduits plus haut montrent que des problèmes mettant la sécurité des patients en péril peuvent survenir dans la prise en charge de patients porteurs d’un cathéters veineux centraux (CVC) dans les divisions et/ou les services diagnostiques et thérapeutiques (p. ex. radiologie, endoscopie, dialyse). Dans le Quick Alert No 47 sécurité des patients, en collaboration avec 14 experts et 9 associations professionnelles, a élaboré de nouvelles recommandations à ce sujet.

Dans une prise en charge médicale moderne, les décisions thérapeutiques sont fréquemment prises sur la base d’analyses de laboratoire et de leurs résultats. Ceux-ci influent de façon directe ou indirecte sur la suite du traitement.

Ces divergences en matière de résultats peuvent amener à prendre de mauvaises décisions, en particulier dans le suivi d’une affection, et causer ainsi des préjudices au patient.

Les abréviations sont souvent incompréhensibles, voire ambiguës. Une évaluation des annonces sur le réseau des hôpitaux dotés de systèmes de déclaration et d’apprentissage des erreurs, CIRS, géré par Sécurité des patients Suisse le démontre. Les professionnels de la santé commettent des erreurs par inadvertance en raison d’abréviations qui peuvent avoir plusieurs interprétations. Ainsi par exemple DH qui peut signifier dysplasie de la hanche comme dermatite herpétiforme. Il en va de même pour les unités de mesure comme UI, mg, mmol, ML, ml qui font régulièrement l’objet d’interprétations...

Le lait maternel contient diverses bactéries qui contribuent à la maturation vitale du système immunitaire du nouveau-né. Mais il peut aussi renfermer des médicaments, des bactéries/ virus pathogènes, de l’alcool, de la nicotine ou d’autres substances actives. C’est pourquoi l’administration de lait maternel au mauvais enfant recèle un risque pour la sécurité et peut en outre être très perturbant pour la mère.

Oxygène, protoxyde d‘azote, air comprimé et pression négative sont incontournables dans le traitement médical de patients dans un hôpital. La confusion qui survient de façon récurrente entre les gaz médicaux est le plus souvent due aux tuyaux de prélèvement côté patient.

L’introduction de l’anticoagulation orale directe a également modifié de façon notable la gestion de l’anticoagulation périopératoire. Le risque majeur d’une anticoagulation médicamenteuse est l’hémorragie.

Comme le montrent les cas signalés dans CIRRNET, ci-dessus, il arrive que la solution utilisée pour préparer des médicaments à administrer par voie parentérale – NaCl 0,9 %, Glucose 5 %, Aqua ad iniectabilia, solutés de Ringer Lactate ou de Ringer Acetate – ne soit pas la bonne.

Pour les dialyses nécessitant une circulation extracorporelle, on utilise comme voies d’accès temporaires des cathéters percutanés de gros diamètre. Simples à poser, ils sont indispensables pour les dialyses aiguës.

La mise en place d’un drainage thoracique est une intervention mini-invasive et sert à évacuer de l’air ou des liquides de l’espace pleural. Un drainage thoracique en place peut être à l’origine de redoutables complications si on ne le manipule pas correctement.

Dans les cas d’urgence vitale en médecine, on utilise fréquemment des moyens auxiliaires mécaniques pour maintenir les voies respiratoires libres ou pour assurer leur ouverture.

La littérature scientifique ne fait que rarement état de brûlures dues à l’application médicale/thérapeutique de sources externes de chaleur chez les nouveau-nés et les enfants. Pourtant, les cas CIRRNET originaux cités ci-dessus montrent que l’application de chaleur peut provoquer des brûlures et que le risque est particulièrement important pour les enfants.

La problématique des quatre cas rapportés plus haut est celle d’une erreur de dosage de la méthadone. Dans ce groupe de médicaments ( opioïdes ), un surdosage peut mettre la vie du patient en péril.

Le recours à des bouillottes, coussins de noyaux de cerises, coussins et couvertures chauffants, aux infrarouges, à des enveloppements et cataplasmes chauds, des douches chaudes / très chaudes semble être normal dans la vie quotidienne. Pourtant (ou justement à cause de cela), l’application de sources externes de chaleur comporte des risques.

Il est incontesté aujourd’hui dans les milieux professionnels que les erreurs survenant dans le cadre des soins médicaux sont souvent dues à des déficiences de la communication.