Apprentissage interactif grâce à la chambre des erreurs

La prise de conscience des risques pour les patients peut s’entraîner de manière ludique – par exemple grâce à une chambre des erreurs. Cette dernière est une salle de formation dans laquelle sont dissimulés des erreurs et des risques pour la sécurité des patients. Dans le cadre d’un projet de recherche, la Fondation Sécurité des patients Suisse a élaboré à cet égard un guide d’utilisation relatif à six scénarios. Pendant la semaine d’action de la sécurité des patients 2019, un certain nombre d’hôpitaux et de cliniques y ont recouru lors d’un entraînement dans la chambre des erreurs. Depuis octobre 2019, la fondation étude la qualité des entraînements dans la chambre des erreurs et analyse les données. Elle publiera les résultats fin mai 2020.

Sécurité des patients Suisse a élaboré des scénarios destinés à l’apprentissage interactif grâce à la chambre des erreurs. Dans une chambre de patient dédiée à cet effet, ils représentent les domaines spécialisés suivants: médecine interne, gériatrie, orthopédie, pédiatrie, chirurgie et salle de préparation des médicaments. Ces scénarios se trouvent dans le guide d’utilisation qui peut être téléchargé en allemand, français et italien. Les fiches de travail contient peuvent être complétées par des erreurs spécifiques à chaque organisation.

Déroulement du projet
Durant la semaine d’action de la sécurité des patients du 16 au 22 septembre 2019, des équipes interprofessionnelles ou des collaborateurs seuls pénètraient dans la salle d’apprentissage  et cherchaient, durant 15 à 20 minutes, des erreurs et des risques pour le patient fictif. Il s'agissait par exemple d’une chaise percée qui n’a pas été verrouillée ou d’une transfusion sanguine non identifiée. Les risques décelés étaint consignés sur une fiche de relevé des erreurs. Les participants reçurent ensuite la liste des erreurs et des risques dissimulés.

Facile à aménager
Le concept de chambre des erreurs est bien établi dans les pays anglo-saxons. Divers hôpitaux en Grande Bretagne, au Canada et aux États-Unis y recourent notamment pour les étudiants en soins infirmiers et en médecine ou lorsque de nouveaux médecins assistants débutent leur activité. (p. ex. https://wire.ama-assn.org/education/4-hazards-medical-trainees-face-hospital-Room-Horrors).
En Suisse aussi de premières expériences positives ont été faites avec ce concept. Il s’avère que la chambre des erreurs favorise de manière ludique la conscience situationnelle des risques concrets et renforce la culture de la sécurité dans les établissements de santé. La chambre des erreurs étant facile à aménager, cette forme d’apprentissage interactif se prête également à une utilisation par les plus petits hôpitaux. C’est pour cette raison que la Fondation Sécurité des patients Suisse diffuse ce concept.

Évaluation
Début octobre 2019, dix-sept hôpitaux mettaient les fiches de relevé anonymisées à disposition de la Fondation Sécurité des patients Suisse à des fins de collecte de données et d’évaluation. La fondation réalisait en outre des observations dans 9 hôpitaux dans le but de saisir comment se déroulaient les interactions au sein des équipes qui recherchaient ensemble les erreurs et les risques dans la chambre des erreurs. Elle publiera les résultats fin mai 2020.
Les types de risques pour les patients et la fréquence à laquelle ils sont identifiés présentent un intérêt pour l’analyse quantitative. Ils peuvent donner des indications quant à des domaines spécifiques d’erreurs pour lesquels la connaissance  de la situation  n’est pas particulièrement développée (p. ex. un formulaire de consentement qui n’a pas été signé avant une intervention).
Le second volet de l’évaluation porte sur l’analyse qualitative. Elle étudie les questions suivantes: comment les équipes résolvent elles la tâche commune, quels échanges s’y produisent et sous quelle forme les questions de sécurité des patients sont elles discutées.

Financement
L’Office fédéral de la santé publique OFSP soutient financièrement le projet.