Les never events dans les hôpitaux suisses de soins aigus

L’expression internationale «never events» désigne des événements graves qui pourraient en grande partie être évités et qui occasionnent des préjudices aux patients. Jusqu’à présent, on ne disposait que de données fragmentaires sur la manière dont les hôpitaux suisses font face aux cas de «never events». C’est dans ce contexte que la fondation Sécurité des patients Suisse a réalisé une enquête nationale auprès des gestionnaires des risques et de la qualité dans les hôpitaux de soins aigus.

Cette enquête montre, d’une part, que les «never events» sont reconnus comme un sujet important et que ces événements, certes rares à l’échelle d’un établissement, sont relativement fréquents si l’on considère le système de santé dans son ensemble. D’autre part, elle révèle des différences marquées dans la façon de traiter ces événements, des divergences qui reflètent la grande autonomie des hôpitaux dans la gestion des risques cliniques. On observe également un certain décalage entre la sensibilisation à l’enjeu et les actions concrètes dans les établissements lorsqu’un «never event» se produit.
Vous trouverez des informations détaillées dans l’Executive Summary.

L’appellation «never events»

L’appellation «never events» regroupe des événements graves qui:

  • entraînent des dommages pour le patient,
  • sont rares,
  • sont définis sans ambiguïté, et
  • sont considérés comme entièrement évitables.

Objectif du projet

Il s’agit tout d’abord de mieux intégrer les «never events» dans les enquêtes effectuées auprès des institutions du système de santé dans le cadre des mesures relatives à la qualité et à la sécurité des patients. L’adoption de définitions unifiées à l’échelle nationale et l’établissement d’une liste suisse de «never events» aideraient à créer un cadre de référence au niveau local et à harmoniser la gestion de ces événements. En parallèle, l’introduction d’un système de déclaration national permettrait de combler une lacune grâce au recueil de données sur la nature et la fréquence des préjudices graves. Sachant que les cas de «never events» sont aussi révélateurs de l’existence et de l’efficacité des mesures en faveur de la sécurité des patients, un tel reporting donnerait à cet égard une image fiable des faiblesses et des points forts. Alors que les enquêtes centralisées sont souvent considérées avec une certaine réticence par les hôpitaux, celle-ci a été relativement bien acceptée par les professionnels interrogés .

La fondation Sécurité des patients Suisse formule actuellement des définitions de ces événements et les répertorie dans une liste de «never events». Elle évalue également les avantages et les inconvénients d’un système de déclaration centralisé.

Prof. Dr David Schwappach, MPH

Directeur

+41 43 244 14 80
Mail