Erreur d’administration de vincristine

Mise en œuvre de recommandations pour la prévention des erreurs d’administration de vincristine – taux de mise en œuvre de mesures de sécurité dans les hôpitaux suisses

 

La littérature internationale fait état de plus de 100 cas pour lesquels le cytostatique vincristine a été administré par voie intrathécale et non par voie intraveineuse (1;2). Pour éviter de telles erreurs d’administration , différentes institutions ont publié des recommandations (2-4). Ces dernières expliquent par exemple qu’en changeant la forme galénique  de la vincristine pour passer des seringues aux poches de perfusion, on pourrait éviter des erreurs d’administration  puisqu’une perfusion ne peut guère être administrée par voie intrathécale. Une étude allemande a cependant montré que ces recommandations ne sont mises en œuvre que de manière limitée (5). Une enquête internationale a également abouti à des résultats similaires, dans laquelle deux pharmaciens hospitaliers suisses ont été interrogés parmi des pharmaciens australiens et américains (1). On connaît donc mal dans quelle mesure les recommandations sont mises en œuvre en Suisse.

Objectif et méthode

L'objectif du projet de la Fondation pour la sécurité des patients est d'évaluer dans quelle mesure les recommandations internationales visant à éviter les erreurs d’administration de vincristine sont mises en œuvre dans les hôpitaux suisses. Des informations sur la fréquence d'utilisation de la vincristine et sur les processus existants doivent aussi être collectées. Ces informations seront recueillies auprès des pharmacies des hôpitaux généraux et pédiatriques en Suisse au cours de l'été 2018. Les résultats seront mis à la disposition du public et des professionnels de la santé suisses par le biais d'une publication scientifique. Vous serez informé de la publication par notre Newsletter.

Références

(1) Gilbar PJ, Dooley MJ. Review of case reports of inadvertent intrathecal administration of vincristine: Recommendations to reduce occurrence. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology 2007 Jun 1;3(2):59-65.
(2) World Health Organization. Alert No. 115.  2018. Geneva.
       
(3) Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals 2018-2019.  2017.
(4) Aktionsbündnis Patientensicherheit. Intravenöse Applikation von Vincristin sicherstellen - Handlungsempfehlung.  12-1-2015.

(5) Hoppe-Tichy T, Horscht J, Schöning T. Versehentliche intrathekale Gabe von Vincristin. Krankenhauspharmazie 2010;31:181-7.
(6) Gilbar P, Chambers CR, Larizza M. Medication safety and the administration of intravenous vincristine: International survey of oncology pharmacists. J Oncol Pharm Pract 2015;21(1):10-8.

Dr Lea Brühwiler

Collaboratrice scientifique
T +41 43 244 14 90
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