Prévenir de dangereuses erreurs d’administration de vincristine

Sécurité des patients Suisse a collecté dans des pharmacies d’hôpital des données visant à améliorer la sécurité des patients lors de l’administration du médicament anticancéreux vincristine. Les résultats feront l’objet d’une publication début 2019.

Projet de recherche

A l’été 2018, Sécurité des patients Suisse a collecté des données dans les pharmacies de 66 hôpitaux généraux et pédiatriques en Suisse. Elle les a évaluées sous l’angle de l’application dans les hôpitaux suisses des recommandations internationales de prévention des erreurs d’utilisation du médicament anticancéreux vincristine. La fondation a par ailleurs documenté le déroulement des processus internes des hôpitaux à cet égard. Les résultats de l’enquête feront l’objet d’une publication début 2019.

Contexte

Des erreurs dangereuses peuvent être commises lors du traitement à la vincristine. La littérature internationale fait état de plus de 100 cas où le médicament a été administré par erreur par voie intrathécale – c’est-à-dire par injection directe dans le canal rachidien – et non par voie intraveineuse. Les conséquences pour les patientes ou les patients sont en règle générale fatales.
C’est pourquoi des recommandations internationales de prévention des erreurs d’administration de la vincristine conseillent d’administrer le médicament anticancéreux par poche de perfusion et non plus par injection. La vincristine ne pourrait ainsi plus être confondue avec un médicament devant être administré par injection intrathécale. Mais une étude en Allemagne et des enquêtes internationales démontrent que l’application de cette recommandation laisse encore souvent à désirer.
A ce jour, on ignore dans quelle mesure les recommandations internationales visant à réduire les erreurs d’administration de vincristine sont appliquées en Suisse.

Sources

1. World Health Organization (WHO). Alert No. 115. 2007.

2. Institute for safe medication practices (ISMP). 2018-2019 Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals. 2017.

3. Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS). Handlungsempfehlung: Intravenöse Applikation von Vincristin sicherstellen. 2015.

4.Gilbar PJ, et al. Review of case reports of inadvertent intrathecal administration of vincristine: Recommendations to reduce occurrence. Asia Pac J Clin Oncol. 2007;3(2):59-65.

5. Hoppe-Tichy T, et al. Versehentliche intrathekale Gabe von Vincristin - Risikominimierungsstrategien an deutschen Universitätskliniken und Vorschläge für eine Handlungsempfehlung. Krankenhauspharmazie 2010;31:181-7.

6. Gilbar P, et al. Medication safety and the administration of intravenous vincristine: international survey of oncology pharmacists. J Oncol Pharm Pract. 2015;21(1):10-8.

Dr Lea Brühwiler
Collaboratrice scientifique

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