Stationnaire

Actuel

Double contrôle – instructions pour des vérifications sûres de la médication à haut risque

Les contrôles de sécurité dans le cadre des soins aux patients relèvent de la pratique clinique quoti-dienne. Pour les médicaments à haut risque, par exemple pour les patients atteints de cancer, c’est souvent le double contrôle qui s’applique. Du point de vue de la sécurité des patients, les doubles contrôles durant le processus de médication se déroulent fréquemment de façon non optimale et la procédure n’est pas standardisée au niveau national. Pour la première fois, la fondation Sécurité des patients Suisse a donc élaboré à l’attention des hôpitaux suisses une recommandation incluant des...


Sécurité des patients avec CIRS : professionnels de la santé et politique demandent une base légale

« Il faut donner plus de poids sur un plan légal à la culture de la sécurité dans le domaine de la santé », dit la vice-présidente des Commissions de la sécurité sociale et de la santé publique, Ruth Humbel à l’occasion de la journée CIRRNET de Sécurité des patients Suisse le 18 septembre 2018 à Berne. La conseillère nationale PDC était une parmi la douzaine d’intervenants sur le thème de l’absence de règles juridiques pour les systèmes CIRS dans un contexte de tension entre protection de la confidentialité et transparence. Elle a plaidé en faveur d’une réglementation fédérale pour les...


Mesures efficaces pour un sondage vésical plus sûr

Le programme pilote national de Sécurité des patients Suisse et Swissnoso, « progress ! La sécurité dans le sondage vésical », a été évalué. Il s’avère que les recommandations testées protègent les patientes et les patients : les complications non-infectieuses sont moins fréquentes et des sondages inutiles sont évités. La prochaine étape prévoit de mettre en œuvre le faisceau d’interventions testé dans un maximum d’hôpitaux. En effet, utilisées sur la durée, les sondes vésicales comportent notamment le risque d’infection des voies urinaires.


Projets

A la fois auteur et victime En médecine, la réflexion sur les erreurs se fait malheureusement encore trop souvent en silence dans la solitude. La publication « À la fois auteur et victime » soutient les personnes concernées
CIRRNET Le Critical Incident Reporting & Reacting NETwork CIRRNET® de la fondation Sécurité des patients Suisse soutient les institutions affiliées en leur permettant de tirer ensemble les enseignements des incidents involontaires. Sécurité des patients Suisse traite les données et génère des Quick Alerts®. CIRRNET est le fruit d’une coopération avec la Société Suisse d’anesthésiologie et de réanimation (SSAR) et du soutien de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).
Design L’influence de la conception des hôpitaux sur les procédures de travail et comment elle améliore la sécurité des patients.
Double contrôle Pour parer aux erreurs, un double contrôle est couramment utilisé lors de la prescription, la préparation et l’administration des médicaments à haut risque. Mais cette méthode est-elle efficace ? En 2017, Sécurité des patients Suisse a achevé un projet de recherche financé par la Recherche suisse contre le cancer et la fondation Hanela portant sur la mise en pratique du double contrôle en oncologie. Dans le même temps a débuté l’élaboration de recommandations portant sur le double contrôle pour les médicaments à haut risque. Elles seront publiées à l’automne 2018.
ERA Comment éviter que surviennent des erreurs ? Une question importante pour les patientes, les médecins et les soignants. La gestion constructive des incidents par une analyse systémique des erreurs offre une réponse. Sécurité des patients Suisse propose des cours d’analyse Error&Risk (ERA). Elle a adapté à la Suisse la procédure d’analyse d’un incident fondée sur le „London Protocol“ en collaboration avec les auteurs Sally Adams et Charles Vincent. Il s’agit une méthode aisée à apprendre et éprouvée en pratique.
Journée CIRRNET 2018 Jusqu’à présent, les utilisatrices et utilisateurs de systèmes de déclaration des erreurs comme Cirrnet® partaient du principe de la confidentialité totale de leurs saisies. Un arrêt du Tribunal fédéral met en question cette confidentialité. Dans le cadre de la Journée CIRRNET 2018 du 18 septembre à Berne, Sécurité des patients Suisse a discuté avec des professionnels des conséquences de l’arrêt de justice.
Incident La divulgation des faits ainsi que le soutien émotionnel des personnes concernées sont décisifs pour la gestion constructive d’une erreur de traitement ou de médication. La fondation Sécurité des patients Suisse propose ainsi une série de documents et des workshops rendant les spécialistes aptes à prendre en compte les aspects les plus importants de la communication après un incident.
Détection précoce Un système de détection précoce permet d’identifier plus tôt les patientes et les patients dont l’état de santé se péjore de façon critique et de les traiter rapidement. Sécurité des patients Suisse consacre un projet à l’implantation dans les hôpitaux suisses d’un instrument validé (Modified Early Warning Score = MEWS) et à l’élaboration de recommandations pratiques.
progress ! La sécurité dans le sondage vésical En Suisse, une personne hospitalisée sur six se voit poser une sonde vésicale. Le risque d’une bactériurie est alors de trois à sept pourcents. Malgré des soins appropriés, tous les patients présentent une bactériurie après 30 jours de sondage. Un quart d’entre eux contracte une infection. Selon la maxime « plus rare, plus court, plus sûr », le troisième programme national progress ! vise à réduire la fréquence et la durée du recours aux sondes vésicales et à augmenter la sécurité du patient lors de la pose.
progress ! La sécurité de la médication aux interfaces Que peuvent faire les patientes, les médecins, les soignants et les pharmaciens pour contribuer à éviter les erreurs de médication lors de l’admission à l’hôpital? Sécurité des patients Suisse l’a éxploré et testé avec huit hôpitaux-pilotes. Ce projet national largement financé par l’OFSP a débouché sur une série d’outils pratiques pour les patients et les prestataires du système de santé. Ceci dans le contexte helvétique où les problèmes liés aux médicaments sont à eux seuls à l’origine de 20'000 hospitalisations par année. Un patient hospitalisé sur dix est lésé par une erreur de médication ou des effets indésirables.
progress ! La sécurité en chirurgie Même les spécialistes parfaitement formés et hautement motivés peuvent commettre des erreurs. Dans le but de réduire les incidents dans la médecine invasive en Suisse, Sécurité des patients Suisse a mené, de l’été 2013 à l’été 2015, le programme pilote progress! La sécurité en chirurgie. Celui-ci a établi que suivre scrupuleusement et entièrement la check-list en trois parties contribuait à éviter des erreurs ou à les écarter à temps.
Revues de mortalité et de morbidité Les complications, les procédures de traitement inhabituelles et les décès inattendus sont abordés rétrospectivement dans des revues de mortalité et de morbidité (RMM). Sécurité des patients Suisse et la FMH ont mis sur pied un projet visant à promouvoir les revues de mortalité et de morbidité en tant qu’instrument d’amélioration de la sécurité des patients en Suisse.
Semaine d’action 2016 Les erreurs de médication sont fréquentes, même en Suisse. Rien qu’en Suisse, 20 000 séjours à l'hôpital par an sont dus à des problèmes liés à la médication. Un patient sur dix à l'hôpital subit des dommages suite à des erreurs de médication ou des effets indésirables. C'est pourquoi la Semaine d'action pour la sécurité des patients 2016 a placé le régime d'assurance-médicaments au centre de toutes les activités.
Semaine d’action 2017 Il ressort de l’analyse d’erreurs médicales que les situations dans lesquelles une partie des personnes présentes se sont aperçues du risque mais ne se sont pas exprimées ou n’ont pas été entendues sont récurrentes. La sécurité des patients en Suisse fait donc l'objet de recherches et de pratiques consacrées à la prise de parole. La Semaine d'action 2017 en est un exemple.
Speak Up Parfois des erreurs se produisent en médecine, alors qu’une personne présente s’aperçoit à temps du risque. Or la personne ne s’exprime pas ou n’est pas entendue.Sécurité des patients Suisse a traité le sujet dans le cadre d’un projet de recherche pour la Suisse. Elle en a tiré des recommandations et un outil de suivi.
Sécurité des patients et numérisation Le recours à la technologie d’information (Health information technology, HIT) comporte des risques. Dès lors, Sécurité des patients Suisse lui consacre un projet. Ce dernier vise à souligner les risques à l’attention des professionnels et à identifier les sources de danger afin d’augmenter la sécurité des patients.
Vincristine La littérature internationale recense plus de 100 cas d’administration erronée du cytostatique vincristine par voie intrathécale et non par voie intraveineuse. Les conséquences pour le patient sont mortelles. Pour éviter de telles erreurs d’administration, différentes institutions ont publié des recommandations. Elles y expliquent notamment qu’un changement de forme de galénique de la vincristine – passer des seringues aux poches deperffusion – éviterait une administration erronée puisqu’une perfusion ne s’administre guère par voie intrathécale. Une étude allemande démontre toutefois une application uniquement limitée de ces recommandations. Sécurité des patients Suisse étudie la situation dans notre pays.

Publications

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Quick-Alerts®

Quick-Alert Nr. 42 – Risques et effets secondaires du Point of Care Testing (POCT) en milieu hospitalier

Les appareils Point of Care Testing sont devenus incontournables dans le quotidien clinique des établissements de santé. Ils permettent d’effectuer des analyses de laboratoire à proximité immédiate du patient et sont fréquemment utilisés dans les services d’urgence, les unités de soins intensifs, les services d’hospitalisation, les cabinets médicaux ou au domicile des patients.


Quick-Alert Nr. 41 – Anticoagulants oraux directs – Eviter la double administration non intentionnelle

L’introduction de l’anticoagulation orale directe a également modifié de façon notable la gestion de l’anticoagulation périopératoire. Le risque majeur d’une anticoagulation médicamenteuse est l’hémorragie.


Quick-Alert Nr. 40 – Quelle solution vectrice utiliser : Aqua ad iniectabilia, Glucose 5 %, Ringer Acetate, Ringer Lactate ou, par mesure de sécurité, NaCl 0,9 % ?

Comme le montrent les cas signalés dans CIRRNET, ci-dessus, il arrive que la solution utilisée pour préparer des médicaments à administrer par voie parentérale – NaCl 0,9 %, Glucose 5 %, Aqua ad iniectabilia, solutés de Ringer Lactate ou de Ringer Acetate – ne soit pas la bonne.


Paper of the months

Paper of the Month Nr. 74 – Bref feed-back systématique entre médecins aux urgences

Assurer la sécurité des traitements dispensés aux patients admis en urgence représente un défi de taille. Freund et al. ont mené une étude visant à établir si la mise en place aux urgences d’un feed-back systématique entre médecins pouvait réduire la fréquence des erreurs.


Paper of the Month Nr. 72 – Analyse d’incidents graves : des mesures durables et efficaces ?

L'analyse des incidents graves permet de tirer des enseignements importants pour améliorer la sécurité des patients. Dans ce cadre, il est possible d’identifier les causes de défaillances et de définir des mesures de prévention durables et efficaces. Hibbert et ses collègues ont étudié la nature des mesures recommandées à l’issue de RCA.


Paper of the Month Nr. 71 – Rapports de sortie électroniques : quel effet sur la mortalité et les réhospitalisations ?

Dans le cadre d'une étude randomisée réalisée au Canada, Santana et al. ont examiné si les rapports de sortie électroniques permettaient de réduire la mortalité et les réhospitalisations.


Paper of the Month Nr. 69 – Enquêtes sur le climat de sécurité : autre méthode d’analyse – autre résultat ?!

Giai et. al ont cherché à savoir si l’utilisation de méthodes différentes pour l'agrégation des données sur le climat de sécurité conduisait à des résultats divergents.


Paper of the Month Nr. 68 – Mot-clé : organisation ! Effets d’un plateau au design novateur pour les seringues en anesthésie

Grigg et al. ont examiné les effets d’une mesure systémique sur le risque d’erreurs en anesthésie pédiatrique.


Paper of the Month Nr. 67 – Pourquoi un tel délai ? Analyse vidéo du temps de réaction aux alarmes de surveillance physiologique

Bonafide et al. ont choisi la méthode de l’analyse vidéo pour examiner le temps de réaction aux alarmes de surveillance ainsi que les facteurs contextuels.


Paper of the Month Nr. 66 – Les familles comme partenaires dans la détection des erreurs et des incidents

Dans leur étude, Khan et al. ont développé et testé une méthode permettant de faire participer les proches d’enfants hospitalisés à la saisie des erreurs et des événements indésirables (EI).


Paper of the Month Nr. 65 – Fréquence des mesures de contention : lien avec le skill mix du personnel soignant 65 Staggs

Le choix de renoncer à des mesures de contention peut nécessiter une présence accrue de personnel pour la prise en charge du patient. Cela étant, Staggs et al. ont émis l’hypothèse d’un lien entre la fréquence des mesures de contention et la disponibilité de personnel soignant qualifié.


Paper of the Month Nr. 64 – Visites aux urgences suite à des événements indésirables médicamenteux

Shehab et al. ont cherché à savoir à quelle fréquence les patients se rendaient aux urgences suite à des EIM, quels étaient les médicaments concernés au premier chef et dans combien de cas les patients devaient être hospitalisés.


Paper of the Month Nr. 63 – Transferts non planifiés en soins intensifs : surveillance incertaine en cause

Dans leur étude rétrospective menée à la clinique universitaire d’Amsterdam, van Galen et al. ont analysé de façon systématique les causes de 49 admissions non planifiées en USI de patients hospitalisés dans un service de soins généraux.


Paper of the Month Nr. 62 – Fréquence et nature des incidents peropératoires en chirurgie vasculaire

Lear et al. présentent l’étude LEAP (Landscape of Error in Aortic Procedures) consacrée au recueil des incidents et des erreurs se produisant durant des opérations de l’aorte par chirurgie ouverte ou par chirurgie endovasculaire (EVAR).


Paper of the Month Nr. 61 – La RMM reloaded : instauration à l’échelle de l’hôpital d’une revue morbidité-mortalité structurée

Kwok et al. ont introduit l’OM3 dans un hôpital universitaire canadien.


Paper of the Month Nr. 60 – Incidents survenant à l’hôpital : quelle est la meilleure méthode pour apprendre des patients ?

O’Hara et al. ont cherché à savoir quel mécanisme était le mieux adapté pour relever de façon aussi complète que possible les rapports de patients sur des événements liés à la sécurité (ci-après RPS).


Paper of the Month Nr. 59 – La « chambre de l’horreur » – exercice d’identification des risques pour la sécurité des patients

Farnan et al. décrivent dans leur étude un exercice de simulation pour les étudiants en médecine et les médecins-assistants.


Paper of the Month Nr. 57 – Quand l’allergie médicamenteuse disparaît d’un « clic »

Dans leur étude rétrospective, Topaz et al. ont examiné la fréquence à laquelle des alertes étaient générées en lien avec un risque d’allergie, les médicaments concernés et la réaction des prescripteurs à ces mises en garde automatisées.


Paper of the Month Nr. 56 – Retour sur investissement : la mise en oeuvre d’une gestion des ressources en personnel est-elle judicieuse à l’échelle hospitalière ?

Moffatt-Bruce et ses collègues se sont penchés sur la question de la mise en oeuvre d’une formation CRM économiquement « viable » à l’échelle hospitalière.


Paper of the Month Nr. 55 – Utilisation de prénoms temporaires pour éviter les erreurs d’identification en néonatologie

Adelman et al. ont cherché à savoir si l’utilisation de prénoms temporaires spécifiques pour les nouveau-nés était susceptible d’accroître la sécurité.


Paper of the Month Nr. 54 – Influence des distractions sur la capacité à reconnaître la gauche et la droite

McKinley et al. ont examiné la capacité à distinguer la gauche et la droite chez 234 étudiants en deuxième année de médecine à

l’Université de Belfast.


Paper of the Month Nr. 53 – Absence de données sur le poids corporel lors de l’administration de médicaments à index thérapeutique étroit

Dans leur étude, Charani et al. ont examiné la fréquence à laquelle le poids n’est pas mesuré ni documenté à l’entrée à l’hôpital, en particulier pour les patients recevant des anti-biotiques à index thérapeutique étroit.


Paper of the Month Nr. 52 – Elargissement de la méthode des trigger tools par une analyse précoce des événements indésirables en vue de définir des mesures d’amélioration

Afin de pallier ces problèmes, Wong et al. ont développé et testé une nouvelle approche. Ils ont élargi l’examen des dossiers de patients réalisé au moyen de trigger tools (signaux d’alerte) par un débriefing des professionnels concernés à un moment le plus proche possible de la survenue de l’incident détecté.


Paper of the Month Nr. 51 – Prescription informatisée de médicaments : analyse des erreurs et de la vulnérabilité des systèmes

Or l’expérience montre aujourd’hui que ces systèmes de saisie électronique d’ordres médicaux (computerised physician order entry, CPOE) peuvent générer de nouveaux risques et sources d’erreurs. Schiff et al. y ont consacré une étude en deux temps qui se distingue par ses liens directs avec la pratique.


Paper of the Month Nr. 50 – Réduction des erreurs et des préjudices par une meilleure transmission des patients

Une vaste étude multicentrique menée aux Etats-Unis a examiné l’efficacité d’une intervention portant sur la transmission des patients sous une perspective relativement nouvelle, puisqu’elle s’est focalisée sur la survenue d’événements indésirables.


Paper of the Month Nr. 49 – Mieux vaut consulter tôt : évolution du nombre de prescriptions problématiques d’antibiotiques au fil de la journée

Après avoir passé la journée à faire des choix et assumer des tâches cli-niques exigeantes, les médecins pourraient en effet avoir tendance, le soir venu, à prescrire plus facilement des an-tibiotiques. Linder et al. ont consacré leur étude à cette question. Les scientifiques ont cherché à savoir s’il existait un lien entre le moment de la journée auquel la consulta-tion avait lieu et la prescription problématique d’antibiotiques.


Paper of the Month Nr. 48 – Prévention des erreurs d’identification en radiologie par l’utilisation de photographies des patients

Dans le cadre d’une étude expérimentale menée aux Etats-Unis, Tridandapani et al. ont voulu savoir si l’utilisation de photographies des patients avec les clichés radiographiques permettait de diminuer la fréquence des erreurs de classement.


Paper of the Month Nr. 47 – Eviter la pose inutile de cathéters urinaires aux urgences

Fakih et al. font part dans leur étude d’un projet qualité mené aux Etats-Unis, qui visait à réduire le taux de cathé-térisations inappropriées et à augmenter la proportion de prescriptions médicales pour la mise en place de cathé-ters aux urgences.


Paper of the Month Nr. 45 – Analyse des réseaux de communication entre professionnels dans la recherche de conseils concernant la médication

Creswick et Westbrook ont cherché à savoir qui prenait conseil auprès de quels pairs à l’hôpital pour la médication, quelles autres sources d’informations étaient utilisées et quel était le rapport entre les réseaux de communication et les erreurs de prescription.


Paper of the Month Nr. 44 – Culture « non punitive » et responsabilité individuelle en cas de violations répétées de règles de sécurité

Dans leur étude, Driver et al. ont voulu savoir à quelles conditions et sous quelle forme les professionnels et les patients soutenaient la prise de sanctions individuelles en cas de violations répétées de normes en vigueur.


Paper of the Month Nr. 43 – Réduction des erreurs et des événements indésirables par une amélioration de la transmission

Par une étude prospective, Starmer et al. ont examiné l’effet d’un train de mesures destinées à améliorer la transmission d’informations dans deux divisions médicales d’un hôpital pédiatrique aux Etats-Unis.


Paper of the Month Nr. 42 – Compétences techniques et taux de complications en chirurgie bariatrique

Dans le cadre du programme « Michigan Bariatric Surgery Collaborative », Birkmeyer et al. ont examiné la relation directe entre les compétences techniques d’un chirurgien et les résultats cliniques après des opérations de bypass gastrique par laparoscopie.


Paper of the Month Nr. 41 – Adaptations fréquentes de la médication pendant et après une hospitalisation

Harris et ses collègues ont examiné les modifications apportées au régime médicamenteux de patients âgés durant leur hospitalisation et la manière dont ces derniers s’y conformaient à leur sortie.


Paper of the Month Nr. 39 – Lien entre communication au moment de la sortie et réhospitalisation

Dans leur étude, Oduyebo et al. ont examiné à quelle fréquence cette communication s’établissait et dans quelle mesure elle était susceptible de réduire le risque de réadmission.


Paper of the Month Nr. 37 – Durée des procédures en responsabilité civile aux Etats-Unis

Or la question de la durée des actions en responsabilité civile n’a que peu été étudiée, en particulier sous l’angle de la gravité du préjudice subi par le patient, de la spécialité médicale et du versement de dommages-intérêts. Seabury et al. ont examiné ces aspects en exploitant une vaste base de données fiable aux Etats-Unis.


Paper of the Month Nr. 35 – Facteurs de risques liés aux écarts dans le décompte du matériel chirurgical

Toute différence entre le nombre d’instruments utilisés puis retirés du champ stérile au cours d’une intervention doit impérativement être clarifiée, car elle peut être synonyme de danger pour le patient. Dans son étude, A. Rowlands a identifié les facteurs pouvant entraîner ce genre d’incidents.


Paper of the Month Nr. 34 – Interprétation des examens de laboratoire ordonnés le jour de la sortie

Ong et al. ont mené une étude à ce sujet au sein d’un hôpital de formation australien. Ils ont relevé le taux d’examens dont les résultats n’avaient pas été évalués jusqu’au jour de la sortie et noté si les tests demandés ce jour-là étaient interprétés dans un délai de huit semaines après le départ.


Paper of the Month Nr. 33 – Effets positifs de l’entraînement à la sécurité des chirurgiens

Arora et al. ont développé un entraînement d’une demi-journée destiné aux chirurgiens.


Paper of the Month Nr. 32 – Intervention visant à réduire les erreurs de médication aux soins intensifs de néonatologie

Chedoe et al. ont mené une étude prospective avant-après pour examiner l’effet d’une instruction en plusieurs volets sur la fréquence et la gravité des erreurs de préparation et d’administration des médicaments.


Paper of the Month Nr. 31 – Comportement des équipes en matière de désinfection des mains

Haessler et al. se sont intéressés au comportement des équipes en matière de désinfection des mains. Ils sont partis de l'hypothèse suivante: si la première personne qui entre dans la chambre du patient ou celle qui occupe la position hiérarchique la plus élevée se désinfecte les mains, les autres le feront plus facilement.


Paper of the Month #30 – Incidents en relation avec la transmission d’informations dans les soins aigus

Schultz et al. ont examiné le contexte dans lequel surviennent des incidents indésirables liés à la transmission.


Paper of the Month #29 – Analyse du compte rendu des erreurs de médication dans les médias

Hinchcliff et al. ont étudié, dans les journaux, le reflet donné des erreurs de médication, analysant la fréquence des contributions sur le sujet et le contexte dans lequel elles paraissaient.


Paper of the Month #28 – Evénements indésirables à l’hôpital – chaque jour un (nouveau) risque?

Hauck et Zhao ont développé un modèle qui prend en considération ces interactions et quantifie l’impact de la durée du séjour hospitalier sur trois événements d’apparition fréquente : les incidents liés aux médicaments, les infections nosocomiales et les escarres.


Paper of the Month #27 – Erreurs dans les rapports d’analyse – saisie manuelle versus logiciel de reconnaissance vocale

Busma et al. ont examiné si les résultats de diagnostic de tumeur du sein saisis par des logiciels de reconnaissance vocale (spécialisés dans les termes médicaux) contenaient plus d’erreurs que ceux qui étaient retranscrits à la main.


Paper of the Month #26 – Erreurs dans l’administration de médicaments par voie intraveineuse à l’hôpital

Westbrook et al. ont analysé leur fréquence, leurs conséquences et les déterminants possibles de leur survenue.


Paper of the Month #24 – Mesure et amélioration du climat de sécurité en médecine intensive

Sexton et al. ont analysé les résultats d'une intervention d'envergure menée auprès d'une vaste cohorte d'unités de soins intensifs (USI) dans le Michigan (Etats-Unis).


Paper of the Month #22 – Influence de l’aménagement intérieur des chambres des patients sur la désinfection des mains

L’architecture intérieure des hôpitaux et, par là, l’environnement de travail des professionnels peuvent influer notablement sur la sécurité des patients. Birnbach et al. se sont penchés sur l’influence qu’exerce l’emplacement des distributeurs de solution alcoolisée sur la désinfection des mains lors de traitements simulés de patients.


Paper of the Month #21 – Fréquence et caractéristiques des incidents liés au transfert de la prise en charge documentés dans un système de déclaration interne

Pezzolesi et al. ont analysé sur une période de 3 ans les incidents documentés dans le système de déclaration interne (CIRS) d'un hôpital britannique, en sélectionnant ceux qui avaient un rapport avec le transfert de prise en charge.


Paper of the Month #20 – Analyse coût-efficacité de la liste de contrôle de l'OMS relative à la sécurité chirurgicale

Sachant que la question des coûts pourrait faire obstacle à une application généralisée de la liste de contrôle, Semel et al. ont exploré le rapport coûtutilité de son introduction et de son utilisation méthodique en développant un modèle analyticodécisionnel fondé sur différentes hypothèses de base et données empiriques tirées de l'étude pilote (taux de complications de départ, coûts liés à l'introduction de la liste et à son application systématique, coûts des complications postopératoires, etc.).


Paper of the Month #19 – Aides au dosage, compétence sanitaire et erreurs de dosage commises par les parents

En tenant compte des compétences sanitaires des parents, Yin et al. ont examiné la fréquence à laquelle ces derniers commettent des erreurs dans le dosage des médicaments sous forme liquide, en utilisant diverses aides au dosage.


Paper of the Month #17 – Influence d’une analyse préalable du risque sur le comportement en matière de déclaration dans les systèmes de déclarations des erreurs

M. Kessels-Habraken et al. ont mené une étude dans deux hôpitaux néerlandais. Ils ont appliqué une méthode quasi-expérimentale, dans laquelle les deux procédures (CIRS et HFMEA) ont été introduites dans un ordre différent selon l’établissement.


Paper of the Month #16 – Sécurité des médicaments améliorée par une intervention structurée auprès des soignants

Dans leur étude, Kliger et al. évaluent une intervention menée dans six hôpitaux des Etats-Unis en vue d'améliorer la sécurité au niveau de la préparation et de la remise des médicaments.


Paper of the Month #15 – Efficacité d’un entraînement des équipes basé sur une technique issue de l’aéronautique

Sur une période de quatre ans, Sax et al. ont examiné les effets d’une CRM multidisciplinaire aux Etats-Unis.


Paper of the Month #14 – Erreurs de diagnostic rapportées par les médecins

L’étude de Schiff et al. porte sur les erreurs ayant entraîné un diagnostic erroné, incomplet ou retardé.


Paper of the Month #13 – Correspondance entre les avis des patients et du personnel sur la qualité et la sécurité

Dans leur étude, Raleigh et al. ont examiné cette relation en se fondant sur deux grandes enquêtes menées simultanément auprès des patients et du personnel. Au total, 81 000 patients et 69 500 collaborateurs ont été interrogés dans des établissements de soins aigus de Grande-Bretagne.


Paper of the Month #12 – Corrélation entre épuisement des médecins et erreurs médicales

Les auteurs ont examiné dans cette étude si la somnolence, l’épuisement, la dépression et le burnout étaient associés à la mention d’une erreur médicale – même si aucun lien direct n’était établi entre ces faits.


Paper of the Month #10 – Transmission de prescriptions médicales entre deux institutions de santé

Tija et al. ont relevé, sur la base des documentations constituées lors du transfert d’un hôpital de soins aigus dans un établissement médico-social (EMS), la fréquence des disparités dans la prescription de médicaments, à savoir des différences inexpliquées entre les protocoles de médication.


Paper of the Month #9 – Analyse des plaintes de patients en Suède

Pukk-Härenstam et al. ont examiné la fréquence des plaintes et des compensations accordées ainsi que les domaines cliniques les plus touchés.


Paper of the Month #8 – Relation entre la charge de travail des collaborateurs de l’hôpital et la fréquence des infections nosocomiales chez les patients

Dans leur étude, Virtanen et al. examinent la relation entre la charge de travail du personnel et le taux d’infection des patients dans six hôpitaux finnois.


Paper of the Month #7 – Sondage auprès de médecins sur leur faculté à calculer des dosages de médicaments

Les erreurs de médication constituent l’un des problèmes majeurs de la sécurité des patients. Simpson et al. ont examiné la faculté de médecins actifs auprès de patients dans un hôpital australien à déterminer les bons dosages.


Paper of the Month #6 – Différences dans la perception du climat de sécurité selon le niveau de responsabilité

Singer et al. ont examiné la relation entre le regard porté par une personne sur le climat de sécurité et son niveau de responsabilité.


Paper of the Month #5 – Expériences de patients à la suite de discussions ouvertes sur des événements indésirables

R. Iedema et al. rapportent les premières conclusions de l’évaluation réalisée après l’introduction, en Australie, de normes officielles relatives à la tenue de discussions ouvertes avec des patients suite à la survenue d’événements indésirables («open disclosure»).


Paper of the Month #4 – Rapport entre le comportement de l'équipe durant une intervention chirurgicale et les résultats pour les patients

Dans leur enquête quantitative, Mazzocco et al. ont examiné les liens entre les interactions au sein de l'équipe chirurgicale et les résultats de la prise en charge des patients.


Paper of the Month #3 – Coûts et conséquences sanitaires d’erreurs médicales chez des patients traités en chirurgie

W. E. Encinosa et F. J. Hellinger ont examiné les conséquences économiques et sanitaires d’erreurs médicales au cours des trois mois suivant l’hospitalisation index sur un collectif de 161 000 patients soignés en chirurgie.


Paper of the Month #2 - Prédicteurs d'ordre individuel et structurel des erreurs de médication touchant des patients âgés à l'hôpital

Picone et al. ont examiné la fréquence des erreurs de médication, leur caractère évitable, les risques de dommages qu'elles comportent ainsi que les facteurs favorisant la survenue de tels incidents auprès d'un collectif de patients âgés hospitalisés en soins aigus.


Paper of the Month #1 – Impact of patient communication problems on the risk of preventable adverse events in acute care settings.

L’étude de Bartlett et al. visait à examiner si les problèmes de communication des patients à

l’hôpital étaient associés à un risque accru d’événements indésirables évitables («preventable

AEs»).


Publications scientifiques

Nurses’ and Physicians’ Perceptions of Indwelling Urinary Catheter Practices and Culture in Their Institutions

Objectives Indwelling urinary catheters (IUCs) are commonly used devices in acute care that may lead to catheter-associated urinary tract infections or noninfectious complications. Responsibilities for IUC are usually shared between nurses and physicians, and a common mental model among the two professional groups is thus essential for a successful reduction in catheter use. The aim of this study was to determine variation in the perceptions of current practices and culture regarding IUC use between these two groups.

Results

Nurses and physicians each have their own tasks but also share responsibilities for catheter placement, care, and removal. Overall, nurses were more positive than physicians about current practices and culture regarding IUC use within their institution (mean scale scores = 5.4 for nurses versus 5.1 for physicians, P < 0.001). Perceptions of the two professional groups diverged most strongly on practices to avoid unnecessary placement of IUCs, the presence of shared values and attitudes in support of restrictive catheter use, and the other group's leadership commitment.

 

Autors

Niederhauser, Andrea, MPH*; Züllig, Stephanie, PhD*; Marschall, Jonas, MD†‡; Schwappach, David LB, PhD*§ progress! Safe Urinary Catheterization Collaboration Group


Implications of involving pharmacy technicians in obtaining a best possible medication history from the perspectives of pharmaceutical, medical and nursing staff: a qualitative study

Andrea Niederhauser, Chantal Zimmermann, Liat Fishman, David L B Schwappach, BMJ Open 2018;8:e020566. doi:10.1136/bmjopen-2017-020566


Speaking up behaviors and safety climate in an Austrian university hospital

Schwappach DLBS, Sendlhofer G, Häsler L, Gombotz V, Leitgeb K, Hoffmann M, Jantscher L, Brunner G, International Journal for Quality in Health Care 2018. Doi: 10.1093/intqhc/mzy089


Speak up-related climate and its association with healthcare workers’ speaking up and withholding voice behaviours: a cross-sectional survey in Switzerland

Schwappach DLB, Richard A, BMJ Quality & Safety 2018. Doi: 10.1136/bmjqs-2017-007388


Medication Safety in Oncology Care: Mapping Checking Procedures From Prescription to Administration of Chemotherapy

Pfeiffer YP, Gut SS, Schwappach DLB, Journal of Oncology Practice 2018; Doi: 10.1200/JOP.2017.026427


Oncology nurses‘ beliefs and attitudes towards the double-check of chemotherapy medications: a cross-sectional survey study

Schwappach DLB, Taxis K, Pfeiffer Y, BMC Health Services Research 2018. Doi: 10.1186/s12913-018-2937-9


Implementation status of morbidity and mortality conferences in Swiss hospitals: a national cross-sectional survey study

Isabelle Praplan-Rudaz, Yvonne Pfeiffer, David L B Schwappach, International Journal for Quality in Health Care 2018; doi: 10.1093/intqhc/mzx204

Morbidity and mortality conferences (M&MCs) in Switzerland are widely used to promote medical education, patient safety and quality improvements. However, the term M&MC seems to cover different types of meetings. Although the overall goals are similar, various types of M&MCs are used in practice and different objectives are pursued. Tools such as checklists, guidelines and templates are considered helpful.


Chief physicians’ perceived need for improvement of morbidity and mortality conferences: the role of structural and procedural characteristics.

David L B Schwappach, Lynn Häsler, Yvonne Pfeiffer, BMJ Leader 2018; doi: 10.1136/leader-2017-000052


Chief physicians' attitudes towards early warning score systems in Switzerland: Results of a cross‐sectional survey

Aline Richard, Olga Frank, David Schwappach, Eval Clin Pract. 2017;1–7. doi.org/10.1111/jep.12841


Development and Psychometric Evaluation of the Speaking Up About Patient Safety Questionnaire

Richard, Aline PhD; Pfeiffer, Yvonne PhD; Schwappach, David D.L. PhD, Journal of Patient Safety: August 28, 2017

 


Patient safety climate profiles across time: Strength and level of safety climate associated with a quality improvement program in Switzerland: A cross-sectional survey study

Anna C. Mascherek, David L. B. Schwappach, PLOS ONE


Surgical checklist use in Switzerland 2015 – where are we today?: a cross-sectional national survey study

Anna C. Mascherek, David L. B. Schwappach, Safety in Health (2016) 2:6, DOI 10.1186/s40886-016-0017-6


Medication double-checking procedures in clinical practice: a cross-sectional survey of oncology nurses' experiences.

Schwappach DLB, Pfeiffer Y, Taxis K, BMJ Open 2016; 6:e011394 Doi:10.1136/bmjopen-2016-011394


Effect of a two-year national quality improvement program on surgical checklist implementation

Anna C. Mascherek, Paula Bezzola, Katrin Gehring, David L.B. Schwappach, Zeitschrift fuer Evidenz, Fortbildung und Qualitaet im Gesundheitswesen Jan 2016


Taking up national safety alerts to improve patient safety in hospitals: The perspective of healthcare quality and risk managers

Pfeiffer Y, Schwappach D. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2015), dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2015.12.007


Using the theory of planned behaviour to model antecedents of surgical checklist use: a cross-sectional study.

Mascherek AC, Gehring K, Bezzola P, Schwappach, DLB BMC Health Services Research. (2015) 15:462. DOI 10.1186/s12913-015-1122-7


The impact of medical errors on Swiss anaesthesiologists: a cross-sectional survey

McLennan S, Engel-Glatter S, Meyer AH, Schwappach DLB, Scheidegger, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015. Doi: 10.1111/aas.12517


Safety climate in Swiss hospital units: Swiss version of the Safety Climate Survey

Katrin Gehring, Anna Mascherek, Paula Bezzola, David Schwappach, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2015, doi:10.1111/jep.12326

 


Predictors of healthcare professionals’ attitudes towards family involvement in safety-relevant behaviours: a cross-sectional factorial survey study

R Davis, M Savvopoulou, R Shergill, S Shergill, D Schwappach BMJ Open 2014;4:9 e005549


Frequency of and predictors for withholding patient safety concerns among oncology staff: A survey study

David Schwappach, Katrin Gehring, European Journal of Cancer Care 2014, doi: 10.1111/ecc.12255

 


Silence That Can Be Dangerous: A Vignette Study to Assess Healthcare Professionals’ Likelihood of Speaking up about Safety Concerns

David Schwappach, Katrin Gehring PLOS One 2014, doi: 10.1371/journal.pone.0104720


Frequency of use and knowledge of the WHO-surgical checklist in Swiss hospitals: a cross-sectional online survey

Anna C Mascherek, David LB Schwappach, Paula Bezzola Patient Safety in Surgery 2013; DOI: 10.1186/1754-9493-7-36


Trade-offs between voice and silence: a qualitative exploration of oncology staff's decisions to speak up about safety concerns

David Schwappach, Katrin Gehring BMC Health Services Research 2014, doi: 10.1186/1472-6963-14-303


A vignette study to examine health care professionals’ attitudes towards patient involvement in error

Schwappach DLB, Frank O, Davis RE, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2012: doi 10.1111/j.1365-2753.2012.01861.x


Predictors of health care professionals’ attitudes towards involvement in safety-relevant behaviours

Davis R, Briggs M, Arora S, Moss R, Schwappach DLB Journal of Evaluation in Clinical Practice 2013; DOI: 10.1111/jep.12073


'Saying it without words': a qualitative study of oncology staff's experiences with speaking up about safety concerns

David Schwappach, Katrin Gehring BMJ Open 2014, doi: 10.1136/bmjopen-2013-004740


Implementation status of error disclosure standards reported by Swiss hospitals

McLennan S, Engel S, Ruhe K, Leu A, Schwappach D, Elger B Swiss Medical Weekly 2013; doi:10.4414/smw.2013.13820


Effects of an educational patient safety campaign on patients’ safety behaviours and adverse events

Schwappach DLB, Frank O, Buschmann U, Babst R, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2012: doi 10.1111/j.1365-2753.2012.01820.x


Frequency of patient-reported infections among sicker adults in high-income countries: An international perspective

Schwappach DLB American Journal of Infection Control 2012: doi:10.1016/j.ajic.2012.02.011


A Systematic Review of the Effectiveness, Compliance, and Critical Factors for Implementation of Safety Checklists in Surgery

Borchard A, Schwappach DLB, Barbir A, Bezzola P Annals of Surgery 2012


Patients’ and healthcare workers’ perceptions of a patient safety advisory

Schwappach DLB, Frank O, Koppenberg J, Müller B, Wasserfallen JB International Journal for Quality in Health Care Advance Access 2011: 10.1093/intqhc/mzr062


Critical incident monitoring in paediatric and adult critical care: from reporting to improved patient outcomes?

Frey B, Schwappach DLB Current Opinion in Critical Care 2010: doi 10.1097/MCC.0b013e32834044d8


Barriers and facilitators to chemotherapy patients’ engagement in medical error prevention. A vignette study.

Schwappach DLB, Wernli M, Annals of Oncology 2010: DOI 10.1093/annoc/mdq346


'New perspectives on well-known issues': Benchmarking patients' experiences and perceptions of safety in Swiss hospitals

Schwappach DLB, Frank O, Hochreutener MA


Chemotherapy patients’ perceptions of drug administration safety

Schwappach DLB, Wernli M, Journal of Clinical Oncology 2010: DOI: 10.1200/JCO.2009.27.6626


Work-related experience and behavior patterns and predictors of mental health in German physicians in medical practice

Voltmer E, Schwappach DLB, Frank E, Wirsching M, Spahn C Family Medicine 2010: 42(6):433-9


Medication errors in chemotherapy: Incidence, types and involvement of patients in prevention. A literature review.

Schwappach DLB, Wernli M, European Journal of Cancer Care 2010: DOI: 10.1111/j.1365-2354.2009.01127.x


Engaging patients as vigilant partners. A systematic review.

Schwappach DLB, Medical Care Research and Review 2010: doi:10.1177/1077558709342254


Am I (un)safe here? Chemotherapy patients’ perspectives towards engaging in their safety

Schwappach DLB, Wernli M, Quality & Safety in Health Care 2010: doi:10.1136/qshc.2009.033118


Oncology Nurses’ perceptions about involving patients in the prevention of chemotherapy administration errors

Schwappach DLB, Hochreutener MA, Wernli M, Oncology Nursing Forum 2010: doi 10.1188/10.ONF.E84-E91


Predictors of chemotherapy patients’ intentions to engage in medical error prevention

Schwappach DLB, Wernli M, The Oncologist 2010: doi: 10.1634/theoncologist.2010-0117


On the comprehensibility of German hospital quality reports: systematic evaluation and need for action

Friedemann J, Schwappach DLB, Schubert HJ, Das Gesundheitswesen 2009: DOI 10.1055/s-0028-1086010


Working conditions and work-family conflict in German hospital physicians: Psychological and organizational predictors and consequences

Fuss I, Nübling M, Hasselhorn HM, Schwappach DLB, Rieger MA, BMC Public Health 2008: doi:10.1186/1471-2458-8-353


What makes an error unacceptable? A factorial survey on the disclosure of medical errors

Schwappach DLB, Koeck CM International Journal for Quality in Health Care 2004: 16; 4: 317–326