Prévenir de dangereuses erreurs d’administration de la vincristine

Une étude de Sécurité des patients Suisse sur le thème de la vincristine montre que les recommandations internationales relatives au maniement du médicament anticancéreux ne sont presque pas appliquées en Suisse. En 2017, la moitié de toutes les préparations de vincristine pour adultes et les deux tiers de celles destinées à des enfants s’effectuaient encore dans des seringues. Les conséquences d’une confusion peuvent être fatales. La fondation appelle à agir.

A travers le monde, plus de 100 cas sont connus où la vincristine a été par erreur injectée par voie intrathécale. Ceci se produit lorsqu’une thérapie intrathécale est confondue avec la vincristine. Cette erreur, qui s’est également déjà produite en Suisse, connaît presque toujours une issue fatale. Une mesure simple et efficace pour la prévenir est d’utiliser la vincristine en poches de perfusion. C’est aussi ce que souligne une fois encore l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) dans une mise en garde actuelle. La Fondation Sécurité des patients Suisse appelle instamment les professionnels compétents en Suisse à ne plus préparer la vincristine qu’en poches de perfusion d’un volume de plus de 50ml et non plus en seringue.

A l’été 2018, Sécurité des patients Suisse a collecté des données dans les pharmacies de 66 hôpitaux généraux et pédiatriques dans toute la Suisse et les a analysées sous l’angle de l’application des recommandations internationales de prévention des erreurs d’utilisation du médicament anticancéreux vincristine. Le résultat est inquiétant: 4 hôpitaux suisses sur 21 qui recourent aussi bien à des thérapies intrathécales qu’à la vincristine n’envisagent aucune mesure de prévention concernant la confusion de ces deux thérapies. Dans sept hôpitaux l’importance de la mesure avait été discutée, mais sans suites. La publication scientifique de la Dre Lea Brühwiler et du Prof Dr David Schwappach est parue en mars 2019 dans le Journal of Oncology Pharmacy Practice.

La Fondation Sécurité des patients Suisse appelle instamment les professionnels compétents à ne plus préparer la vincristine qu’en poches de perfusion d’un volume de plus de 50ml.

Les pharmaciennes et les pharmaciens d’hôpital des hôpitaux généraux et pédiatriques ont été rendus attentifs aux recommandations par un courrier commun de la Fondation Sécurité des patients Suisse et de l’Association suisse des pharmaciens de l’administration et des hôpitaux GSASA. Une fiche d’information et un argumentaire ont été élaborés sur le thème du remplacement des seringues par les poches de perfusion. L’objectif est d’aider les professionnels à faire progresser le changement d’application avec des arguments scientifiquement fondés. Sécurité des patients Suisse invite tous les professionnels à partager leurs expériences dans le cadre du changement d’application.